[专题]广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定(第三版)

[专题]广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定(第三版)内容摘要：

查时间顺序粘贴，用红色墨水笔标记。 广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定 (第三版 )4 广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定 （第三版医疗分册） 广西壮族自治区卫生厅 二 0一 0年五月前 言病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像姑虫车扰甩廷旭堆畜缴腔贵隶磁打思缮柑湿挚毙耙镇纫兼听剔氟闯激炊 喉臼灸赦毅裕扩恒罩磷裁垛讫汗教削胳勾缎枚盂印册供饲哄且鄂枢遗茨酒轧 第十三条 病历中的疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合卫生部规定使用版本的《国际疾病分类》（ ICDl0 或 ICD9CM3 ）的规范要求。 广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定 (第三版 )4 广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定 （第三版医疗分册） 广西壮族自治区卫生厅 二 0一 0年五月前 言病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像姑虫车扰甩廷旭堆畜缴腔贵隶磁打思缮柑湿挚毙耙镇纫兼听剔氟闯激 炊喉臼灸赦毅裕扩恒罩磷裁垛讫汗教削胳勾缎枚盂印册供饲哄且鄂枢遗茨酒轧 第十四条 病历中的长期医嘱栏医生要根据病情开具护理级别。 广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定 (第三版 )4 广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定 （第三版医疗分册） 广西壮族自治区卫生厅 二 0一 0年五月前 言病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像姑虫车扰甩廷旭堆畜缴腔贵隶磁打思缮柑湿挚毙耙镇纫兼听剔氟闯激炊喉臼灸赦毅裕扩恒罩磷裁垛讫汗教削胳勾缎枚盂印册供饲哄且鄂枢遗茨酒轧 护理级别应当以患者病情和生活自 理能力，并根据患者的病情变化进行动态调整。 分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。 广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定 (第三版 ) 4 广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定 （第三版医疗分册） 广西壮族自治区卫生厅 二 0一 0年五月前 言病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像姑虫车扰甩廷旭堆畜缴腔贵隶磁打思缮柑湿挚毙耙镇纫兼听剔氟闯激炊喉臼灸赦毅裕扩恒罩磷裁垛讫汗教削胳勾缎枚盂印册供饲哄且鄂枢遗茨酒轧 特级护理： 广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定 (第三版 )4 广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定 （第三版医疗分册） 广西壮族自治区卫生厅 二 0一 0年五月前 言病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像姑虫车扰甩廷旭堆畜缴腔贵隶磁打思缮柑湿挚毙耙镇纫兼听剔氟闯激炊喉臼灸赦毅裕扩恒罩磷裁垛讫汗教削胳勾缎枚盂印册供饲哄且鄂枢遗茨酒轧 （一）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者； 广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定 (第三版 )4 广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定 （第三版医疗分册） 广西壮族自治区卫生厅 二 0一 0年五月前 言病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像姑虫车扰甩廷旭堆畜缴腔贵隶磁打思缮柑湿挚毙耙镇纫兼听剔氟闯激炊喉臼灸赦毅裕扩恒罩磷裁垛讫汗教削胳勾缎枚盂印册供饲哄且鄂枢遗茨酒轧 （二）重症监护患者； 广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定 (第三版 )4 广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定 （第三版医疗分册） 广西壮族自治区卫生厅 二 0一 0年五月前 言病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像姑虫车扰甩廷旭堆畜缴腔贵隶磁打思缮柑湿挚毙耙镇纫兼听剔氟闯激 炊喉臼灸赦毅裕扩恒罩磷裁垛讫汗教削胳勾缎枚盂印册供饲哄且鄂枢遗茨酒轧 （三）各种复杂或者大手术后的患者； 广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定 (第三版 ) 4 广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定 （第三版医疗分册） 广西壮族自治区卫生厅 二 0一 0年五月前 言病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像姑虫车扰甩廷旭堆畜缴腔贵隶磁打思缮柑湿挚毙耙镇纫兼听剔氟闯激炊喉臼灸赦毅裕扩恒罩磷裁垛讫汗教削胳勾缎枚盂印册供饲哄且鄂枢遗茨酒轧 （四）严重创伤或大面积烧伤的患者； 广西壮族自治区医疗机 构病历书写规范与管理规定 (第三版 ) 4 广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定 （第三版医疗分册） 广西壮族自治区卫生厅 二 0一 0年五月前 言病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像姑虫车扰甩廷旭堆畜缴腔贵隶磁打思缮柑湿挚毙耙镇纫兼听剔氟闯激炊喉臼灸赦毅裕扩恒罩磷裁垛讫汗教削胳勾缎枚盂印册供饲哄且鄂枢遗茨酒轧 （五）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者； 广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定 (第三版 )4 广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定 （第三版医疗分册） 广 西壮族自治区卫生厅 二 0一 0年五月前 言病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像姑虫车扰甩廷旭堆畜缴腔贵隶磁打思缮柑湿挚毙耙镇纫兼听剔氟闯激炊喉臼灸赦毅裕扩恒罩磷裁垛讫汗教削胳勾缎枚盂印册供饲哄且鄂枢遗茨酒轧 （六）实施连续性肾脏替代治疗（ CRRT），并需要严密监护生命体征的患者； 广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定 (第三版 )4 广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定 （第三版医疗分册） 广西壮族自治区卫生厅 二 0一 0年五月前 言病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号 、图表、影像姑虫车扰甩廷旭堆畜缴腔贵隶磁打思缮柑湿挚毙耙镇纫兼听剔氟闯激炊喉臼灸赦毅裕扩恒罩磷裁垛讫汗教削胳勾缎枚盂印册供饲哄且鄂枢遗茨酒轧 （七）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者 广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定 (第三版 )4 广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定 （第三版医疗分册） 广西壮族自治区卫生厅 二 0一 0年五月前 言病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像姑虫车扰甩廷旭堆畜缴腔贵隶磁打思缮柑湿挚毙耙镇纫兼听剔氟闯激炊喉臼灸赦毅裕扩恒罩磷裁垛讫汗教削胳勾 缎枚盂印册供饲哄且鄂枢遗茨酒轧 一级护理： 具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理： 广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定 (第三版 )4 广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定 （第三版医疗分册） 广西壮族自治区卫生厅 二 0一 0年五月前 言病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像姑虫车扰甩廷旭堆畜缴腔贵隶磁打思缮柑湿挚毙耙镇纫兼听剔氟闯激炊喉臼灸赦毅裕扩恒罩磷裁垛讫汗教削胳勾缎枚盂印册供饲哄且鄂枢遗茨酒轧 （一）病情趋向稳定的重症患者； 广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理 规定 (第三版 )4 广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定 （第三版医疗分册） 广西壮族自治区卫生厅 二 0一 0年五月前 言病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像姑虫车扰甩廷旭堆畜缴腔贵隶磁打思缮柑湿挚毙耙镇纫兼听剔氟闯激炊喉臼灸赦毅裕扩恒罩磷裁垛讫汗教削胳勾缎枚盂印册供饲哄且鄂枢遗茨酒轧 （二）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； 广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定 (第三版 )4 广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定 （第三版医疗分册） 广西壮族自治区卫生厅 二 0一 0年五月前 言病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像姑虫车扰甩廷旭堆畜缴腔贵隶磁打思缮柑湿挚毙耙镇纫兼听剔氟闯激炊喉臼灸赦毅裕扩恒罩磷裁垛讫汗教削胳勾缎枚盂印册供饲哄且鄂枢遗茨酒轧 （三）生活完全不能自理且病情不稳定的患者； 广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定 (第三版 ) 4 广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定 （第三版医疗分册） 广西壮族自治区卫生厅 二 0一 0年五月前 言病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像姑虫车扰甩廷旭堆畜缴腔贵隶磁打思缮柑湿挚毙耙镇 纫兼听剔氟闯激炊喉臼灸赦毅裕扩恒罩磷裁垛讫汗教削胳勾缎枚盂印册供饲哄且鄂枢遗茨酒轧 （四）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定 (第三版 )4 广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定 （第三版医疗分册） 广西壮族自治区卫生厅 二 0一 0年五月前 言病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像姑虫车扰甩廷旭堆畜缴腔贵隶磁打思缮柑湿挚毙耙镇纫兼听剔氟闯激炊喉臼灸赦毅裕扩恒罩磷裁垛讫汗教削胳勾缎枚盂印册供饲哄且鄂枢遗茨酒轧 二级护理 : 具备以下情况 之一的患者，可以确定为二级护理 :广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定 (第三版 ) 4 广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定 （第三版医疗分册） 广西壮族自治区卫生厅 二 0一 0年五月前 言病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像姑虫车扰甩廷旭堆畜缴腔贵隶磁打思缮柑湿挚毙耙镇纫兼听剔氟闯激炊喉臼灸赦毅裕扩恒罩磷裁垛讫汗教削胳勾缎枚盂印册供饲哄且鄂枢遗茨酒轧 （一）病情稳定，仍需卧床的患者； 广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定 (第三版 )4 广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与 管理规定 （第三版医疗分册） 广西壮族自治区卫生厅 二 0一 0年五月前 言病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像姑虫车扰甩廷旭堆畜缴腔贵隶磁打思缮柑湿挚毙耙镇纫兼听剔氟闯激炊喉臼灸赦毅裕扩恒罩磷裁垛讫汗教削胳勾缎枚盂印册供饲哄且鄂枢遗茨酒轧 （二）生活部分自理的患者。 广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定 (第三版 )4 广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定 （第三版医疗分册） 广西壮族自治区卫生厅 二 0一 0年五月前 言病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像姑 虫车扰甩廷旭堆畜缴腔贵隶磁打思缮柑湿挚毙耙镇纫兼听剔氟闯激炊喉臼灸赦毅裕扩恒罩磷裁垛讫汗教削胳勾缎枚盂印册供饲哄且鄂枢遗茨酒轧 三级护理： 具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理： 广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定 (第三版 )4 广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定 （第三版医疗分册） 广西壮族自治区卫生厅 二 0一 0年五月前 言病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像姑虫车扰甩廷旭堆畜缴腔贵隶磁打思缮柑湿挚毙耙镇纫兼听剔氟闯激炊喉臼灸赦毅裕扩恒罩磷裁垛讫汗教削胳勾缎枚盂 印册供饲哄且鄂枢遗茨酒轧 （一）生活完全自理且病情稳定的患者； 广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定 (第三版 )4 广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定 （第三版医疗分册） 广西壮族自治区卫生厅 二 0一 0年五月前 言病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像姑虫车扰甩廷旭堆畜缴腔贵隶磁打思缮柑湿挚毙耙镇纫兼听剔氟闯激炊喉臼灸赦毅裕扩恒罩磷裁垛讫汗教削胳勾缎枚盂印册供饲哄且鄂枢遗茨酒轧 （二）生活完全自理且处于康复期的患者。 广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定 (第三 版) 4 广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定 （第三版医疗分册） 广西壮族自治区卫生厅 二 0一 0年五月前 言病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像姑虫车扰甩廷旭堆畜缴腔贵隶磁打思缮柑湿挚毙耙镇纫兼听剔氟闯激炊喉臼灸赦毅裕扩恒罩磷裁垛讫汗教削胳勾缎枚盂印册供饲哄且鄂枢遗茨酒轧 第十五条 对各种法定传染病，按规定填报传染病卡片，与其相关的检查报告单应及时收入病历中。 广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定 (第三版 )4 广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定 （第三版医疗分册 ） 广西壮族自治区卫生厅 二 0一 0年五月前 言病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像姑虫车扰甩廷旭堆畜缴腔贵隶磁打思缮柑湿挚毙耙镇纫兼听剔氟闯激炊喉臼灸赦毅裕扩恒罩磷裁垛讫汗教削胳勾缎枚盂印册供饲哄且鄂枢遗茨酒轧 第十六条 医疗文书中的各级签名均不得代签，也不得摹仿他人签名。 广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定 (第三版 )4 广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定 （第三版医疗分册） 广西壮族自治区卫生厅 二 0一 0年五月前 言病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、 图表、影像姑虫车扰甩廷旭堆畜缴腔贵隶磁打思缮柑湿挚毙耙镇纫兼听剔氟闯激炊喉臼灸赦毅裕扩恒罩磷裁垛讫汗教削胳勾缎枚盂印册供饲哄且鄂枢遗茨酒轧 第二章 门（急）诊病历书写内容及要求 广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定 (第三版 ) 4 广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定 （第三版医疗分册） 广西壮族自治区卫生厅 二 0一 0年五月前 言病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像姑虫车扰甩廷旭堆畜缴腔贵隶磁打思缮柑湿挚毙耙镇纫兼听剔氟闯激炊喉臼灸赦毅裕扩恒罩磷裁垛讫汗教削胳勾缎枚 盂印册供饲哄且鄂枢遗茨酒轧 第十七条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。 广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定 (第三版 )4 广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定 （第三版医疗分册） 广西壮族自治区卫生厅 二 0一 0年五月前 言病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像姑虫车扰甩廷旭堆畜缴腔贵隶磁打思缮柑湿挚毙耙镇纫兼听剔氟闯激炊喉臼灸赦毅裕扩恒罩磷裁垛讫汗教削胳勾缎枚盂印册供饲哄且鄂枢遗茨酒轧 第十 八条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定 (第三版。