湖北省中医医院管理评审资料汇编

湖北省中医医院管理评审资料汇编内容摘要：

一项扣 2分，有缺陷每项扣 1分。 3. 相关员工对保障信息质量与安全必要性知晓度≥ 85%，每减少 10%减 1分，≤ 50%不得分。 4. 有 病人信息查阅授权制度，费用清单、物价公开查询。 有缺陷扣 1～ 2分。 3. 信息系统满足医院管理和临床工作需要。 15 1. 查医院信息系统网络覆盖目录及相关材料。 2. 查医院信息系统提供服务的目录及相关材料。 3. 查医疗信息资料 (如中医治疗率、医院感染率、疗效与费用等 )动态分析资料或报表。 1. 医院信息管理系统对医院管理、医疗、护理，门诊、病房等部门与科室的覆盖率≥ 80%。 每下降5%扣 1分；≤ 50%不得分。 2. 服务范围目录≥ 10项；每减少一项扣 1分。 主要是：挂号、收费、取药、住院、病房、统计、医 嘱、病案、医技、检验。 16 评 审 要 点 分值 评 审 内 容 评 分 方 法 得分 3. 未开展医疗信息分析工作，不得分；有缺陷扣1～ 2分。 4. 医院信息系统 (HIS)应符合《中医医院信息化建设基本规范 (试行 )》的规定，与其他医疗机构、卫生行政部门能够实现信息共享。 5 查阅相应资料或文件。 医院信息系统符合《中医医院信息化建设基本规 范》要求≥ 85%，否则不得分。 (七 ) 财务管理 70 1. 只设置一个财务管理部门，并按工作需要科学设置会计岗位。 医院的一切财务收支、核算工作必须纳入财务部门统一管理。 财务人员具备相应资格。 15 查财务管理相关文件。 1. 发现多个财务管理部门，不得分。 2. 收支管理核算有缺陷，扣 1～ 3分。 3. 财务人员资格不符合要求扣 1～ 3分。 2. 按照《会计法》、《医院会计制度》、《医院财务制度》及国家有关规定，设置会计科目，建立账簿，进行会计核算及债权债务的核算，编制会计报表。 10 1. 访谈财务人员掌握及执行国家有关会计制度的情况。 2. 访谈财务人员掌握医院相关财务制度的情况。 3. 查医院财务管理制度及执行情况。 1. 访谈 3～ 5名财务人员，有缺陷扣 1～ 3分。 2. 访谈 3～ 5名财务人员，有缺陷扣 1～ 3分。 3. 医院无财务制度或有制度未执行不得分，有缺陷扣 1～ 4分。 3. 按照《预算法》和财政部门关于预算管理的有关规定，科学、合理、真实、完整的编制医院收支预算，并严格执行预算。 10 1. 查财务预算执行情况。 2. 查专项经费使用凭证。 1. 无预算或有预算未执行不得分，违规超预算执行扣 1～ 3分。 2. 无专项经费使用管理制度或有制度未执行不得分，有缺陷扣 1～ 2分。 4. 建立医院内部财务管理和内部稽核、控制制度。 加强医院成本核算，降低运行成本。 10 1. 查财务内部稽核制度及落实情况。 2. 查 实行成本核算，降低运营成本的有关文件、财务年度报表。 1. 无内部稽核制度或有制度未执行不得分，执行有缺陷扣 1～ 3分。 2. 无成本控制措施不得分，有缺陷扣 1～ 3分。 17 评 审 要 点 分值 评 审 内 容 评 分 方 法 得分 5. 建立规范的经济活动决策机制和程序，重大项目集体讨论后按规定程序报批。 实行重大经济事项领导负责制和责任追究制。 10 1. 查资金使用审批流程管理 (重点是重大项目、大额资金使用 )执行情况。 2. 查重大经济事项领导负责制和责任追究制的制度。 1. 重大项目、大额资金使用无审批流程及监管措施不得分，有缺陷扣 1～ 2分。 2. 责任追究没执 行不得分。 6. 建立医院奖金分配综合目标考核制度。 5 查医院奖金分配制度及执行情况资料。 医院奖金分配制度违反有关规定不得分。 7. 严格执行国家价格政策，严格管理医疗服务收费和药品价格。 10 查文件及实地查看：医院有专职或兼职物价管理员，有医疗服务收费项目及标准、药品价格目录。 抽查 20项收费 (门诊、住院各 10项 )，收费符合标准。 无物价管理员扣 1 分；未制定收费及药品价格目录扣 2分。 一项收费不符合规定扣 1分。 (八 ) 建设、设备与后勤保障管理 70 1. 医院发展建设应当符合区域卫 生规划和医疗机构设置规划。 5 查医院设置批准文件。 医院设置与建设违反区域卫生规划和医疗机构设 置规划不得分。 2. 医院建筑布局应当体现“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要。 5 现场检查医疗设施与服务流程的合理性。 流程合理，能体现以病人为中心。 如有缺陷扣 1～2分。 3. 按国家法律、法规、规定组织实施基本建设项目。 5 查基本建设项目审批及实施情况。 发现基本建设项目未按规定报批准后实施的不得分，执行有缺陷者扣 1～ 2分。 4. 对设备实行科学管理，购置大型设备必须经过严格的可行 性论证。 属于《大型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、乙类品目的大型医用设备，按照规定申请配置许10 1. 查审前二年内购置大型设备的论证资料。 2. 查甲、乙类品目大型医用设备的配置许可文件。 1. 大型设备未进行可行性论证不得分。 该设备的技术资料、可行性论证文件不完善扣 1～ 2分。 2. 甲、乙类品目大型医用设备应全部获得配置许可。 每缺少一台扣 1分。 18 评 审 要 点 分值 评 审 内 容 评 分 方 法 得分 可。 5. 建立健全医疗设备采购、保养、维修与更新制度，设备处于完好状态。 15 1. 查医疗器械、设备维修服务制度及执行情况。 2. 查设施的维护及 保养记录，人员上岗证。 3. 查设备更新制度及其执行情况。 1. 无制度或有制度未落实不得分；执行有缺陷扣1～ 2分。 2. 设备维护、保养记录及人员上岗证应齐全，每缺 1项扣 1～ 2分。 3. 无制度或有制度未执行不得分；执行有缺陷扣1～ 2分。 6. 加强大中型医疗设备合理应用情况分析。 5 查大中型设备的运行、维修记录及成本分析资料 (查 CT、 MRI、彩超、 X线血管造影机、大型生化分析仪、血气分析仪 )。 重点抽查 4～ 6 台 50 万元以上大型设备。 无运行维修记录、成本分析记录不得分；每缺一台设备材料扣 2分；材料不 全扣 1分。 7. 后勤保障应满足临床需要。 向住院患者提供治疗饮食，其种类 、质 量能够满足患者治疗需要 ，能 够提供中医食疗服务。 10 1. 现场检查提供医疗饮食情况。 2. 查中医食疗服务情况。 1. 不能提供与医院功能任务相适应的医疗饮食扣 5分，提供饮食不达标扣 1～ 2分。 2. 不能提供中医食疗服务扣 1～ 2分。 8. 职工对医疗器械、设备维修服务满意；医务人员及患者对后勤服务满意。 15 1. 调查职工对医疗器械、设备维修服务的满意度 (急诊科、手术室、 ICU、血液透析室等部门 )。 2. 调查医院职工对 后勤保障工作的满意度。 3. 调查患者对后勤保障工作的满意度。 1. 第一项满意度应≥ 85%。 每减 少 5个百分点扣 1分。 2. 第二项满意度≥ 85%得 5 分。 每减少 5 个百分点扣 1分。 3. 第三项满意度≥ 85%得 5 分。 每减少 5 个百分点扣 1分。 二、质量安全管理与持续改进 2160 (一 ) 建立健全院、科两级质量管理组织 45 1. 医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全。 20 1. 查院、科两级质量管理与改进组织体系及会议纪要。 2. 查职能部门的职责与 督查质量情况的记录。 3. 查医疗质量、病案、药事、医院感染、输血、医学伦理、医疗废弃物等管理委员会开展工作的文字记录。 1. 未建立质量管理组织体系扣 5分；查看会议记录，院领导及职能部门负责人出席医院各类质量会议在 2/3 以下、缺少措施扣 3分；会议记录有缺陷扣 1～ 2分。 19 评 审 要 点 分值 评 审 内 容 评 分 方 法 得分 4. 查医院向职工传达质量安全管理与持续改进工作的记录、各科质控员培训记录。 2. 职能部门责任不明确，不利于开展工作扣 5分。 3. 无上述质量管理委员会组成文件扣 5分；缺一个委员会扣 3分；未定期开展工作扣 2分。 4. 无传达及培训工作的记 录扣 5分；记录不完整扣 1～ 2分。 2. 院长作为医院医疗质量管理第一责任人，领导医疗质量管理工作。 5 听取院长对质量工作的意见，查看院办公会议记录以及有关 决定落实情况。 院长未对质量管理与改进工作进行专门研究并组 织实施扣 5分；有决议无落实扣 3分。 3. 医院医疗质量管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。 10 查医务、护理、药剂等质量管理主要职能部门开展工作记录 文件。 有一个部门未定期、有效地开展工作扣 5 分；每部门的检查、考核、评价和监督资料不全扣 1～ 3分。 4. 科室主任全面负责 本科室医疗质量管理工作。 5 查科主任质量管理工作记录。 科主任对本科室质量管理应有培训、有督查。 每缺一项扣 1～ 3分。 5. 医疗质量管理实行责任追究制。 5 查相关制度与工作记录。 无责任追究制度扣 5 分；有制度未执行扣 3 分；执行有缺陷扣 1～ 2分。 (二 ) 实施全程医疗质量管理与持续改进 65 1. 制定医疗质量管理和持续改进方案并组织实施。 10 1. 查阅质量管理与改进方案，本年度工作安排。 2. 查阅质量管理相关文件、医院办公会记录及督查记录。 1. 无方案、无计划扣 5分；方案涵盖不全 面扣 2～3分。 2. 无管理制度扣 5分；有制度未落实扣 3分；会议记录与督查记录每缺一项扣 1～ 2分。 2. 认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。 10 1. 查阅核心制度及实施情况的资料。 2. 查阅防范、控制医疗风险和安全隐患的措施和执行情况的资料。 1. 每缺一项核心制度扣 2分；无执行情况记录扣1分。 2. 无方案扣 5分；发现一例医疗风险和隐患未采取措施扣 3分。 20 评 审 要 点 分值 评 审 内 容 评 分 方 法 得分 3. 加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。 10 1. 查阅质量关键过 程管理制度 (或流程 )、应急方案与工作记录 (如危重病人、围手术期、输血与药物不良反应、有创诊疗操作管理等 )。 2. 查阅重点部门和重要岗位的管理制度、应急方案与工作记录 (如 ICU、 CCU、急诊室、手术室、供应室等 )。 1. 质量关键过程管理制度 (或流程 )与应急方案≥ 5个，并有具体措施。 每缺一个扣 1分；内容不完备扣 1～ 2分。 2. 无重点部门和岗位的管理措施不得分；未进行监控扣 3分；每缺一个部门扣 1分。 4. 加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力。 按照有关要 求，严格执行中医、中西医结合等有关医疗技术操作规范和常规。 医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 20 1. 查阅院、科两级质量安全培训计划、制度和培训实施记录、督查记录，并现场询问。 2. 查本院已经实施的中医、中西医结合等有关医疗技术操作规范、常规等资料。 3. 对医务人员进行“三基”培训与达标资料与记录。 1. 无计划、制度扣 10分；实施、督查有缺陷扣 1～2分；询问 5名职工对培训内容与本人职责的知晓程度，每一人不合格扣 1分。 2. 询问 3名医务人员了解对中医、中西医结合等有关医疗技术操 作规范和常规的知晓情况， 1人不达标扣 1分。 3. 无医务人员“三基”培训制度扣 5分；有制度未实施考核扣 3 分；抽查 3 名医务人员的达标情况， 1人不合格扣 2分。 5. 充分发挥中医特色优势，持续改进医疗质量。 10 查实施检查、分析、评价、反馈等措施的相关资料或记录。 对中医药特色优势未进行评价、检查、分析、反馈等措施扣 10分，工作有缺陷扣 3分。 6. 不断提高中医辨证论治水平、理法方药应用水平。 5 检查病历 10份。 综合评价，酌情扣分。 (三 ) 医疗技术管理 85 1. 医疗技术管理符合国 家有关规定。 建立健全并贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度，建立完善医疗技术损害处置预案。 建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。 25 1. 查阅评审前三年中已开展新技术新业务的目录及批。