医院感染管理职责及制度(20xx年修订)

医院感染管理职责及制度(20xx年修订)内容摘要：

训。 在本机构内确定一名医疗废物管理工作的负责人，负责检 查、督促、落实本单位医疗废物的管理工作。 及时分类收集医疗废物，严格按照医疗废物处理程序 处理，并做好各项登记。 不转让、不买卖、不丢弃、不在非贮存地点倾倒（堆放）医疗废物，不将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。 不流失、不泄露、不扩散、不露天存放医疗废物，暂时贮存医疗废物的时间不超过 2 天。 对不按规定要求处理医疗废物时，按《医疗废弃物处理条例》规定追究相15 关人员的责任。 十四、多重耐药菌医院感染预防控制制度 贯彻实施《医院感染管理办法》的各项规定，强化医院感染管理责任制。 针对多重耐药菌医院感染监测 、控制的各个环节，从医疗、护理、临床检验、感染控制等多学科的角度，采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的传播。 建立和完善对多重耐药菌的监测。 加强对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ MRSA）等实施目标性监测，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者，加强微生物实验室对多重耐药菌的检测及其对抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。 加强医务人员的手卫生。 医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，必须严格遵循手卫生规范。 医务人员在直接接触患者前 后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。 手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。 严格实施隔离措施。 对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间。 不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。 医务人员实施诊疗护理操作中，有可 能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应当使用手套，必要时使用隔离衣。 完成对多重耐药菌感染患者或者定植患者的诊疗护理操作后，必须及时脱去手套和隔离衣。 切实遵守无菌技术操作规程。 医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。 加强医院环境卫生管理。 加强诊疗环境的卫生管理，对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和 消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。 出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。 16 十五、医院污水处理、消毒感染管理制度 严格执行 有关规定。 保持污水排放系统顺利通畅，定期对医院排放系统进行维修。 工作人员做好自身防护，采集污水时戴手套，操作后洗手。 在传染病流行期间，应增加污水处理消毒剂的投放量，保证污水处理的余氯含量。 保持室内空气流量，环境清洁。 医院污水必须经过沉淀、过滤去除水中的悬浮物，再进行有效含 氯消毒处理。 经化粪池、格栅井、沉淀池、消毒池等进行二级处理。 处理后的污水必须符合规定排放标准，才能排放。 保持污水处理站及周围环境的清洁卫生与绿化。 设备及设施出现故障时应采取应急措施，对消毒池投放有效含氯消毒剂。 1污水处理原料妥善保管，合理配比。 十六、医院感染管理质量控制与持续改进制度 医院感染质量实行逐级管理、控制与考核，做到基础，环节与终末质量的控制与管理，达到不断提高，持续改进的目的。 制订医院感染质量控制标准，提出达标与控制措施并组织实施，定期考核，评价， 对存在问题及时整改。 各科室感染管理小组每季度对本科室、本部位的医院感染工作质量进行一次全面检查，考核与评价，对存在问题及时改正，并有考核记录，每周不定期对治疗室，换药室、病室消毒隔离制度、措施落实状况检查一次发现问题，及时改进。 医院感染管理委员会及医院感染管理科每月定期对全院各科室各部位进行检查，控感科每季定期对全院各科室各部位的控感工作质量进行一次考评，结果交医院财务科，与科室奖金分配挂钩，不定期对各科室各部位控感工作质量进行督查指导。 对检查中发现的问题，及时向有关科室反馈，限期整改，并 再次检查督导、直至改正。 17 院感科每季度对定期检查和日常督查状况及监测进行总结分析与评价，提出改进措施并组织实施，每季度将存在问题及改进措施在医院感染委员会议或护士长例会上通报落实，将监测检查结果在《医院感染简报》上宣布。 十七、手卫生制度 洗手与卫生手消毒应遵循以下原则： （ 1）当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。 （ 2）手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。 在下列情况下，医务人员应选择洗手或使用速干手消毒剂： （ 1）直接接触每个患 者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。 （ 2）接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。 （ 3）穿脱隔离衣前后，摘手套后。 （ 4）接触患者周围环境及物品后。 （ 5）接触患者周围环境及物品后。 （ 6）处理药物或配餐前。 医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行手卫生消毒： （ 1）接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。 （ 2）直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。 注意事项 （ 1）不应戴假指甲，保持 指甲和指甲周围组织的清洁。 （ 2）在整个手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。 （ 3）洗手与消毒可使用海绵、其他揉搓用品或双手相互揉搓。 （ 4）术后摘除外科手套后，应用肥皂（皂液）清洁双手。 （ 5）用后的清洁指甲用具、揉搓用品如海绵、手刷等，应放到指定的容器中；揉搓用品应每人使用后消毒或者一次性使用；清洁指甲用品应每日清洁与消毒。 第三章 重点部门、科室医院感染控制制度 一、门诊医院感染控制制度 18 门诊的布局要合理，减少交叉感染的机会。 建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传 染病者，应到指定诊室诊治，并及时消毒。 传染科门诊、肝炎门诊、肠道门诊等应做到诊室、人员、时间、器械固定。 肠道门诊必须设立专用厕所。 工作人员衣帽整洁，接触病人前后洗手。 建立健全日常清洁、消毒制度。 卫生湿式打扫。 诊室每日用紫外线照射消毒 1 次，每次 30～ 60 分钟；物体表面每天擦拭 1～ 2 次。 各诊室要有流动水洗手设备，或备有手消毒设施。 门诊治疗室、换药室、手术室按规范要求搞好控感管理。 开展医院感染管理知识宣教工作。 二、急诊科医院感染管理制度 急诊科独立设区，与普通门诊分开，自 成体系，设单独出入口和隔离诊室，建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病者，应到指定隔离诊室诊治，并及时消毒。 工作人员衣帽整洁，治疗处置操作戴口罩，操作前后、检查病人前后洗手，检查传染病人后进行洗手消毒。 各诊室要有流动水洗手设备，或备有手消毒设施。 建立健全日常清洁、消毒制度。 抢救室每天用空气消毒机消毒 2 次，并有记录。 治疗室、换药室按治疗室、换药室消毒隔离制度执行。 急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等物体表面应每日擦拭，定期消毒，被血液、体液污染时应立即消毒处理。 急诊抢救器材应在消 毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。 开展医院感染知识宣教，通过电视、录像、录音、宣传手册、宣传板报、健康教育处方等多种形式向急诊病人及家属开展医院感染知识的宣教活动。 三、治疗室、注射室、换药室感染管理制度 室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。 无菌物品与非无菌物品分开存放，物品定位放置。 灭菌物品包外标识清楚、准确，按灭菌日期依次放入专柜，过期重新清洗、灭菌。 19 医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。 一次性使用无菌物品存放时应去除中包装，分类 码放在防尘良好的柜内，使用前应检查小包装有无破损、失效，产品有无不洁净等，使用后按规定分类处置，不得重复使用。 使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测；定期对消毒灭菌效果进行监测。 安尔碘每周更换一次；酒精应密闭保存，每周更换 2 次，容器每周灭菌2 次。 常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）应注明开启时间，一经打开，使用时间最长不得超过 24 小时，提倡使用小包装；使用无菌干燥持物钳及容器应每 4 小时更换。 抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体超过 2 小时后不得使用，启封抽吸的瓶装各种溶媒超过 24 小时不得使用。 提倡使用小包装。 凡侵入性诊疗用物必须一人一用一灭菌；与病人皮肤粘膜直接接触物品必须一人一用一消毒，干燥保存。 治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病室的治疗车应配有速干手消毒剂。 各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，操作前操作者必须洗手、戴口罩、帽子。 配备流动水洗手设施和速干手消毒剂。 医务人员每治疗、处置一个病人，接触污染物品后，应及时洗手或手消毒。 1严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类、收集、转运、交接、登记等工作。 1坚持每日清洁、消毒制度（含空气、地面、物体表面等），地面湿式清扫，遇污染时及时消毒。 四、普通病房感染管理制度 严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。 在院感科的指导下配合做好各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的问题及时分析原因，采取有效措施。 患者安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集20 中，特殊感染病人单独安置。 病室内应定时通风换气，地 面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒，每月大扫除一次。 病人床单、被套、枕套每周更换 1～ 2 次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒。 被血液，体液污染时，及时更换，禁止在病房、走廊清点更换下来物品。 病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。 病人出院，转科或死亡后，床单位须进行终末消毒处理。 体温计等用后立即消毒处理。 加强各类监护仪器设备，卫生材料等清洁与消毒管理。 对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。 1治疗室、病室、厕所等应分别设置专用拖把，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。 1垃圾置塑料袋内，送定点站处理。 五、重症监护病房（ ICU）消毒隔离制度 病人的安置应感染病人与非感染病人分开，特殊感染病人及需保护性隔离的病人单独安置。 诊疗 护理 活动应采取相应的隔离措施，控制交叉感染。 工作人员进入 ICU 要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手， 患有感染性疾病者不得进入。 严格执行无菌技术操作规程，认真按照六步法洗手或进行手消毒，必要时戴手套。 注意病人各种留置管路的观察、局部护理，保持伤口敷料干燥整齐，随机戴手套进行有关操作。 加强 抗菌药物 应用的管理，防止病人发生菌群失调，加强细菌耐药性的监测。 加强对各种监护仪器设备、卫生材料及病人用物的消毒与管理。 严格探视制度，限制探视人数，床边探视者应更衣、换鞋、戴帽子、口罩进入，与病人接触前要洗手。 对特殊感染或高度耐药菌感染的病人，严格执行消毒隔离措施。 21 每季度对 ICU 空气 ，物体表面，工作人员手行细菌培养一次，培养不合格者，及时查找原因进行处理并重新进行培养。 六、产房、人流室、母婴室感染管理制度 产房周围环境必须清洁、无污染源，应与母婴室和新生儿室相邻近，相对独立，便于管理。 布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区、区域之间标志明显，无菌区内设置正常分娩室、隔离分娩室；清洁区内设置刷手间、待产室；污染区内设置产妇接收区、污物区、卫生间、车辆转换处。 应根据标准预防的原则实施消毒隔离。 对患有或疑似传染病的产妇，分娩时按隔离技术规程护理和助产，所有 物品严格按照消毒灭菌要求单独处理；用后的一次性用品及胎盘必须放入黄色塑料袋内，密闭运送，无害化处理；房间应严格进行终末消毒处理。 工作人员进入分娩室要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得进入。 严格执行无菌技术操作规程，认真洗手或消毒，必要是戴手套。 建立清洁消毒制度和每周卫值日制度，拖鞋每日用 500mg/L 含氯制剂浸泡，分娩后进行常规擦拭消毒和紫外线照射。 母婴室内每张产妇床位的使用面积应不少于 ～ ㎡，每名婴儿应有一张床位，占地面积不应少 于 ～ 1 ㎡。 母婴一方有感染。