二级甲等医院评审标准与评价细则(二、医疗质量管理——20xx年评审标准)

二级甲等医院评审标准与评价细则(二、医疗质量管理——20xx年评审标准)内容摘要：

符合要求扣 1分。 ⑷ 合理排班，保持护理工作的连续和工作落实，建立二线值班制度。 查临床科室高峰工作段、薄弱时间段、夜班的护士人力和技术力量均衡性配置情况，查二线值班制度。 未建立二线值制扣 1分；高峰工作段、薄弱时间段、夜班的护士人力配置不合理扣 1 分。 ，实施护士的分层级管理。 6 此项总扣分值限 4 分。 ⑴临床护士分层级管理。 建立高级责任护士、初级责任护士和助理护士岗位，职级 /职位与岗位职责、工作任务相对应。 查护理部资料，听汇报。 护士层级岗位实施情况。 高级责任护士 /护 理组长使用培训情况。 未建立护士层级岗位扣 2 分；层级岗位职责不明确不落实扣 1分；高级责任护士 /护理组长职责不落实各扣 1分。 ⑵高年资、高职称、高学历护士进入临床一线岗位，各班次老中青护士形成梯队，发挥高职级护士在应急和危重病护理、查房会诊、病人安全、质量控制、健康教育、指导低年资护士工作等方面的作用。 查护理部资料，高职称高年资护士在临床科室的人数及使用情况。 第一学历本科护士的引进和保留情况。 高职称、高年资、高学历护士使用不合理 1 例扣 分。 ⑶临床护士工作模式。 落实 护士整体护理责任制 /床边工作制 ,护士在病房或病人身边密切观察患者的生命体征和病情变化。 查医院及护理部落实护士工作模式的配套解决工作条件的情况；查科室落实情况，护士管床落实情况。 未同时建立护士整体护理职责制 /床边工作制扣 2分。 5．规范书写护理记录。 6 此项总扣分值限 5 分。 每个医院抽考 1 个病区的护理文书情况。 10 项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 扣分 得分 扣分 原因 (五） 护 理 管 理 与 技 术 水 平 （ 90分） ⑴护理记录按照卫生部规范要求，真实、客观、准确、及时、完整，使用表格式护理记录单。 抽查病区 5 份住院患者护理记录及本年度出院患者 5 份护理记录。 护理记录单项目符合病情需要，能动态反映患者的病情变化。 未使用相应的表格式护理记录单扣 1 分；“观察与护理”项目不符合患者病情、不能反映动态和适时扣 1 分。 ⑵正确使用相应的护理记录单，客观反映患者病情。 护理记录范围应与患者病情相符合，客观记录护理工作。 查病区是否正确选择使用护理记录 单。 查看护士选择护理记录范围是否正确。 分别检查病区，不能正确使用护理记录单扣 1 分。 护理记录范围不正确扣 1 分。 ，建立病人安全为本的护理质量管理制度。 6 此项总扣分值限 4 分。 重点检查护理部 /科室（选择 1 个）护理质量改进落实情况。 ⑴建立明确的临床护理质量责任制。 医院护理质量管理委员会重点监查重点科室 /高风险岗位及环节；科室质控小组控制医疗护理中的风险，减少不良事件发生。 查护理质量责任制的情况。 查护理质量管理委员会的职责、制度和工作记录。 未有医院和科室年度护理质量改善计划扣 1分。 ⑵加强护理质量建设、文化建设、组织建设（人员 /职责）、标准建设、制度建设、环境建设（用五常法管理环境）。 查医院科室两级护理质量建设 6 个方面的工作情况。 重点检查标准建设、制度建设和环境建设。 查核心制度培训和运行情况。 没有改善计划和措施各扣 1分。 ⑶护理质量管理、质控前移，临床责任护士、组长和护士长要实施护理过程动态质控。 查及“质控”前移后风险管理的成效。 与病区责任护士、组长和护士长交谈“质控”概念和方法。 对质控的认识和 方法不正确扣 1分。 ⑷建立非惩罚性不良事件报告制度。 把问责制和非惩罚制度有机结合起来，开展信息交流，指导护士避免不良事件发生。 查护理部和临床科室的资料，有临床护理指标的分析资料，如何确定改进工作重点，评估实施效果，促进质量改进的工作情况。 无各护理单元护理质量分析资料扣 1 分。 ⑸定期患者满意率调查，接受患者、家属、社会的监督。 查护理部的资料。 开展患者对护理工作满意度与满意率的调查方法、结果与改进举措。 无听取患者意见，无满意度调查扣 1 分。 11 项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 扣分 得分 扣分 原因 (五） 护 理 管 理 与 技 术 水 平 （ 90分） 二、护理技术水平（ 56 分） 1．加强基础护理，分层级落实责任。 10 此项总扣分值限 10分。 ⑴明确各级人员职责，落实岗位责任制。 ①责任护士负责基础护理、病情观察，准确执行医嘱，正确实施治疗、用药和护理措施，观察、了解患者反应。 ②高级责任护士为患者提供 康复和健康指导。 评估患者病情及生活自理能力，与医师沟通，确定患者护理级别，并根据病情变化及时调整护理级别。 ③护理专业小组指导护士和解决病人的临床疑难问题。 听护士长汇报、现场查临床科室相关制度、人员职责落实情况。 在各层级岗位职责中都有基础护理的责任。 在各层级，尤其高级责任护士岗位职责中没有基础护理的责任或工作内容， 1 项不符合扣 分。 ⑵高级责任护士或组长负责高技术、高风险工作并直接服务危重病人，承担本专科危重症患者 /复杂疑难专科患者的护理工作，确保护理安全和质量。 查病区班表及 重危病人护理记录。 了解高级责任护士 /组长的工作情况。 高级责任护士或组长未能履行职责， 1项不符合要求扣。 ⑶ 护士负责病人的基础护理。 ①对病情稳定不能自理的患者，由组长安排助护或经过培训的人员予以生活护理，并跟进质量。 ②病情不稳定的患者，由责任护士负责患者生活护理工作，组长负责指导和帮助。 ③对高危患者，如Ⅲ压疮、老年及新生儿、失禁、化疗等，由高责护士或组长负责评估、确定护理措施并指导或实施。 ④术后患者的生活护理由责任护士评估，并根据手术后康复程度由护士、助护或经过培训的人员负责。 ⑤康复 期患者的日常生活照顾由助护或经过培训的人员完成。 查病区的相关制度，人员职责和各班工作 日程，抽查班表了解护士安排情况 分别查①②③④⑤种情况，缺一 项扣 分。 ⑷开展临床疑难护理的护理查房、会诊。 通过查房进行护理评估，涉及其它专科能及时请会诊。 查看护理记录，了解护理查房与会诊制度 执行与落实情况。 未对临床危重病人安全质量问题及时开展护理查房、会诊扣 分。 12 项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 扣分 得分 扣分 原因 (五 ） 护 理 管 理 与 技 术 水 平 （ 90分） ⑸根据临床护理规范要求，制定本医院的临床护理工作制度、指引等，符合各专科临床实际和病人的需要。 查临床科室的基础护理 /专科护理服务项目 /工作指引的资料。 未建立服务项目各扣 分。 ，保障病人安全。 8 此项总扣分值限 8 分。 ⑴认真落实患者安全目标。 查临床科室安全目标培训和运行情况。 未落实酌情扣分。 ⑵严格执 行查对制度，医嘱经双人查对无误方可执行，落实床边双人查对制度，落实手术患者查对、输血查对制度。 查病区的查对制度实施情况。 未落实注射、输液的床边双人查对制度、输血查对制度各扣 分。 ⑶认真执行护理交接班制度。 交 /接班护士对工作质量负责，下级护士在上级护士的指导下开展工作。 查病区交接班制度。 抽查病区交接班，重点了解重病人交接班、重大及特殊手术交接班等工作符合要求。 交接班重点不突出 /内容不清晰扣 1 分。 ⑷提高用药安全。 制定及落实化疗药物、血管活性药物及特殊药物的 使用指引、查对制度，保证病人安全。 查病区药物管理、查化疗药物、血管活性药物及特殊药物的使用指引、查对制度及落实情况。 未建立药物使用指引，或不落实扣 1 分。 ⑸执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，正确执行医嘱。 参加病区查房及征求主管医生意见，了解医护之间的配合情况。 未建立急救情况下口头医嘱执行程序扣 1 分。 ⑹建立临床实验室“危急值”报告制度。 抽查护士对本专科“危急值”处理程序掌 握情况。 未建立“危急值”报告制度扣 1分；护士未掌握扣 1 分。 ⑺预防护理不良事件发生，鼓励患者参与医疗安全。 ①防范与减少患者压疮跌倒等不良事件发生；建立压疮、跌倒风险的评估、报告制度及流程，有压疮的诊疗护理规范，认真落实防范性护理措施，与病人护理需要相符。 ②防止患者院内感染、烫伤、走失等。 ③防范与减少患者跌倒和坠床事件发生；落实病人告知制度。 查病区对护理不良事件的预防、报告措施是否到位。 医院有针对性定期开展专项质量指标的质量改进活动 根据不同科室，选择基础指标或专科指标，包括压疮 /跌倒 /坠床/切口感染 /插管引起尿道感染 /深静脉插管血流感染 /等，查看风险评估、 高危警示、预防措施落实等情况，未建立及落实各扣 分。 13 项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 扣分 得分 扣分 原因 （五） 护 理 管 理 与 技 术 水 平 （ 90分） 3．加强基础护理 , 搭建医疗服务的基本平台。 6 此项总扣分值限 6 分。 ⑴做好患者的病情观察、治疗与护理工作。 ①新收患者：做好新收患者首次护理单的评估项目，安排病房与床单位，帮助其尽快熟悉环 境，并及时通知主管医师；②出院患者：交代出院宣教的内容和要求，予以康复知识，保证出院后治疗和护理的连续性。 查病区患者出入院的工作流程与护士工作 情况。 护士工作不落实扣 1 分。 ⑵正确执行医嘱。 ①护士掌握和理解医嘱目的，及时准确落实各项治疗措施；②做好术前准备和术后护理；③做好患者实验室检查的各种标本采集、辅助科室检查安排和检查前准备。 抽查护士对患者医嘱治疗的要求及执行医 嘱注意事项。 护士对医嘱不熟悉，执行不正确 扣 1 分。 ⑶责任护士观察患者生命体征，询问患者感觉，观察 生理改变，收集患者检验、影象学等客观资料，及时调整护理措施。 抽查护士对患者病情分析与判断的情况， 掌握患者的病情观察与变化。 护士对患者病情不熟悉，护理措 施不准确扣 1分。 ⑷执行探视陪伴制度。 严格控制陪护率，减少不必要的陪护和陪人。 查病区的探视制度。 查陪护率。 没有探视制度扣 1 分。 未统计陪护率及未建立控制措施扣 1分。 ，满足病人的生理需要。 8 此项总扣分值限 8 分。 ⑴保持病房整齐安静，照明设施无故障。 定时开窗通风。 查病房环 境整洁，病床周边物品摆放有序，以病人取用方便为宜。 病区环境脏乱扣 1 分。 ⑵病床位护理。 保持床单 /被套 /枕套清洁无异味。 床单位终未消毒时应清洗 /更换 /或消毒床褥。 病人床周边物品摆放有序，安全合理。 查病床单位是否符合要求。 床单位有其中任何一项不符合要求扣 分。 ⑶保持病房安静有秩序。 减少病区噪音，夜间治疗应尽可能集中完成，保证病人睡眠。 查病房环境是否符合要求。 病房环境不符合要求一项扣 分。 14 项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 扣分 得分 扣分 原因 （五） 护 理 管 理 与 技 术 水 平 （ 90分） ⑷晨晚间。