[医药卫生]二级甲等医院评审标准与评价细则七、医技科室管理与技术水平——20xx年评审标准

[医药卫生]二级甲等医院评审标准与评价细则七、医技科室管理与技术水平——20xx年评审标准内容摘要：

分。 、设置、工作流程符合《医院感染管理办法》、卫生部 2020年《医院手术部（室）管理规范》、《广东省医疗卫生机构手术室 (部 )质量评价指南》和建设部 GB50333《医院洁净手术部建设技术规范》等有关法律和规范。 手术室要临近手术科室、环境安静、清洁、手术间的建筑材料及装饰等符合预防和控制医院感染的要求。 模相适应，手术间面积满足手术需要；手术间的基本设备与配置应使用安全方便，空气洁净及物表符合环境卫生学要求。 温度控制在 2225℃，湿度控制为 40%60%。 查看手术间的面积及层流级别是否符合规范，手术室的内 外环境、手术室的建筑材料及装饰等是否符合预防和控制医院感染的要求，中心供气、吸引、废气回收装置、电线、插头开关安装是否合理等 手术间过小或超大扣 分，建筑材料选择不合理扣 分，净化级别顺序设置不正确扣 ，无中心供气、吸引、废气排放系统一项扣 分，电线、插座、开关不镶嵌在墙内，数量不够、插座箱总配电柜设于限制区内、无独立专用配电箱每项扣。 ，污洁分明。 布局合理符合功能流程的要求，严格划分污染区、清洁区、无菌区。 区域间标志明显。 非洁净手术间不 得采用窗式空调，手术室排风必须通过管道排到室外，不应设余压阀排向走廊或夹层。 现场查看布局是否合理，洁污是否分流，空调型号及排风管位置、温湿度控制装置 洁污分区不明确、各区之间无标志扣 分，通道设计不合理、使用不合理扣 分。 无设排风管道或排风排向走廊或夹层扣 分，温湿度严重超标一项扣 分，无空气监测资料扣 1 分。 手术室的保洁工作、接台手术之间的环境卫生、医疗废物及特殊感染手术术后处理符合《医院感染管理办法》、《医疗废物处理条例》、GB 15982《医院消毒卫生标准》及卫生部2020年《医院手术部（室）管理规范》和建设部 GB50333《医院洁净手术部建设技术规范》等有关法律和规范。 查资料及现场考察。 清洁工职责不清、培训不到位、无工作质量考核，物面有尘、地面不洁每项扣 ,术中工作台面、地面有血污未及时处理、术后清洁未按照先洁后污的顺序每一项扣 分，未按规定处理医疗垃圾或医疗垃圾与生活垃圾混放每项扣 ，（无空气监测资料扣 1 分移上栏）。 精密、易损坏及价格昂贵的手术器材专人保管、 定期检查及保养，硬镜与软镜的清洗、存放符合《内镜清洗消毒技术操作规范（ 2020 年版）》等规范的要求，无菌器械存放环境和条件符合卫生部《消毒技术规范》要求，外来器械及手术后器械由消毒供应中心统一处理。 查资料及现场考察器械的保养及清洗、消毒、 灭菌处理流程。 内镜无按规范清洁、消毒与保存、无菌物品存放环境每项不达标扣 分，外来手术器械及术后器械未集中由供应室处理一项不合格扣 ，一次性使用的医疗器械、器具是否重复使用，一项不达标扣 分。 13 项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 扣 分 得 分 扣分 原因 （六） 手 术 室 管 理 （ 10分） 符合《广东省护理管理规范》，并得到有效落实。 查资料及现场考察。 制度不健全扣 1分， 分。 有完善的各类各级人员岗位职责，手术室应当根据手术床位数配备足够手术室护士，护士与手术床位比达到。 听汇报及查资料。 了解手术室的管理组织， 人员培训及配备情况 人 分 ，开展质量管理和护士培训工作。 定期对质量问题进行分析，根据 2020年广东省《医院临床护理质量评价指南》提出改进措施，并有相关资料记录，体现质量持续改进。 能按 2020 年广东省《医院临床护理质量评价指南》要求进行工作质量指标分析及改进 未建立工作质量指标监测扣 分；无持续改进的相关资料扣 分。 二、手术室专业技术水平。 6 此项最高扣分值为 6 分。 、各专业手术工作流程与质量标准，保障病人安全。 护理质量评价标准应符合广东省 2020 年《医院临床护理质量评价指南》要求，手术室病人安全应符合广东省 2020年《手术室十大安全质量目标》及卫生部的《 2020 年患者安全目标》 查看各种工作流程及指引，病人安全及舒适 度等。 流程指引简单过时不符合临床实践一项扣 分，每项操作及治疗不符合标准或规范扣 分。 ，正确地摆放手术体位，术中密切观察病情，能对潜在的医疗及护理风险有良好的预见性和处理能力。 能配合手术医生，落实各项有效 的护理措施，保障手术过程患者安全。 查看现场考察手术室护士的评估能力。 不能针对评估的问题制定有效护理措施一项扣 分。 、手术部位及术式发生错误。 根据卫生部要求建立手术安全核查制度，实施《手术安全核对表》，确保手术患者安全。 查资料及现场考察手术安全核查流程。 发现有手术患者、手术部位及术式发生错误、无落实《手术安全核对表》或落实项目不齐全一项扣。 ，执行无菌技术并能监督他人。 现场查看。 不能有效 维护手术间的无菌环境一项扣。 ，护士能根据不同手术需要，正确及时调配、推广、监督及安全使用手术室各类仪器设备，保证患者的安全性。 查资料及现场考察。 不符合技术要求扣 分，考核不合格扣。 14 项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 扣 分 得 分 扣分 原因 （六） 手 术 室 管 理 （ 10分） ，护士 掌握手术配合的知识与技术，满足外科手术开展的需要。 护士配合过程默契、动作流畅、物品摆放整齐、手术台面清洁、器械清点正确等 查资料及现场考察 不符合技术要求扣 分，考核不合格扣。 则及职业安全防护制度，医院要为员工提供完善的个人防护用品，如防护面罩或眼镜、围裙、胶手套、防水鞋等。 查资料及现场考察。 不符合标准要求扣 分，防护用品不齐全或使用不正确扣 分。 ，为患者及手术团队提供安全舒适 的环境及服务，保证手术配合过程和谐、安全。 查资料及现场考察。 对服务不满意一次扣 分。 （七） 消 毒 供 应 室 管 理 （ 10分） 4 此项总扣分值限 4 分。 ⑴医院消毒供应中心管理与工作质量符合 WS3102020《医院消毒供应中心：管理规范、清洗消毒及灭菌技术操作规范清洗消毒及清洗消毒及灭菌效果监测标准》及《广东省医院消毒供应中心质量评价指南》的要求。 建筑设施与本医院规模、任务和发展规划相适应。 对照相关规范进行对照检查。 不符 合扣 1 分。 ⑵消毒供应中心实行集中管理的工作模式。 对全院所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由消毒供应中心统一回收、集中清洗、消毒、灭菌和供应。 对工作效率进行定期统计与分析。 查医院手术室器械、专科小手术器械及全院 临床复用无菌物品集中处置的情况。 未达到集中管理扣 1分；无建立工作效率指标的统计扣 分。 ⑶医院消毒供应中心的管理体制符合卫生行政部门的规范要求。 由副院长分管供应室建设和管理工作。 消毒供应中心直属护理部管理，医院感染管理部门业务指导，相关职责科 室管理职责到位。 有一名护理部主任具体负责。 消毒供应中心设护士长，人员配置合理。 听汇报及查资料。 了解消毒供应中心的管理 组织和主管部门，人员培训及配备情况。 主管部门不符合要求扣 分，人员配置不能满足工作需要扣 分。 ⑷消毒供应中心的建筑规范，流程设计及区域划分合理，污洁分明。 符合 WS3101《消毒供应中心 管理规范》和医院感染管理原则。 消毒供应中心与手术室宜设专用通道。 查消毒供应中心建筑位置合理，利于使用后 的手术器械及时回收。 消毒供应中心远离手术室，不能 及时回收手术器械 扣 1分。 15 项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 扣 分 得 分 扣分 原因 （七） 消 毒 供 应 室 管 理 （ 10分） ⑸医院消毒供应中心的基本设备和设施配置符合《消毒供应中心 管理规范》要求，有条件去污区配置机械清洗消毒设备。 各工作区域的设备及物品相对固定使用。 消毒供应中心建立设备的质量管理、维护和监测制度。 查设备设施配置情况。 使用机械清洗消毒设 备。 未达到规定的基本要求扣 1分。 ⑹消毒供应中心建立年度工作计划与总结、岗位职责、操 作规程、消毒隔离、质量管理、监测、质量追溯、设备管理、器械管理、突发事件的紧急处理与预案处理程序、科室联系制度及职业安全防护等相关制度。 现场查工作区域制度实施情况。 制度不健全扣 1分， 分。 ⑺医院 CSSD质量管理纳入医院质量管理体系中。 CSSD 宜建立质量改进专业小组。 建立非惩罚性不良事件主动报告制度、工作效率、工作质量评价指标的监测机制，采用科学的质量分析方法，进行质量追溯，落实改进措施，并定期分析效果。 查资料及现场考察。 质量管理组织运行情况；质量事件管理情况；工作 质量指标分析及改进的情况。 管理组织及制度不健全扣 1分；无不良事件报告分析及统计不落实扣 ；无建立工作质量指标监测扣 分；无持续改进的相关资料扣 分。 6 此项总扣分值限 6 分。 ⑴去污区质量管理落实。 污染物品能及时回收。 污染物品回收保持密闭，严格遵守消毒隔离原则，执行标准预防技术，不污染医院环境和回收人员，有健全的职业安全的防护设施。 现场查回收物品是否及时情况；标准预防技 术及防护用品使用情况。 不符合标准要求扣 分，防 护用品不齐全或使用不正确扣 分，回收物品不及时扣 分。 ⑵清洗与消毒方法正确。 根据各类器械清洗消毒的要求和特点，建立正确的清晰的技术工作指引与质量标准清晰。 清洗原则符合 WS3102《消毒供应中心第 2 部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范》。 除《规范》规定的情况外，落实先清洗后消毒、优先选择湿热消毒方法等。 查去污区工作技术实施情况；实地抽考一项 清洗技术。 不符合技术要求扣 分，考核不合格扣。 16 项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 扣 分 得 分 扣分 原因 （七） 消 毒 供 应 室 管 理 （ 10分） ⑶包装区实行组合 /包装检查双人复核制。 器械检查及保养符合要求，包装时正确放置标识和密闭包装。 手术器械的包装由经过专门培训的人员或在护士指导下执行，各种手术器械包装有清晰正确的指引和质量要求，各类器械包装质量管理的制度、技术标准健全并落实。 确保包装质量。 查各项包装技术落实情况；二人查对执行情况；手术器械包装质量。 抽查一项器械包装操作技术。 不符合技术要求扣 分，考核不合格扣。 ⑷灭菌物品 装载卸载正确。 严格执行灭菌器操作规程，正确选择灭菌程序。 符合 标准及《广东省医院消毒供应中心质量评价指南》并实施落实。 查灭菌技术操作情况；制度实施落实情况。 抽考消毒员操作技术。 不符合技术要求扣 分；考核不合格扣。 ⑸无菌物品储存与发放质量管理。 无菌物品发放时确认无菌物品的有效性，标识清楚。 遵循先进先出的原则，发放记录具有可追溯性。 一次性无菌物品发放记录包括出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。 查无菌物品发放记录情 况；无菌物品存放情况。 无菌物品发放记录不具有可追溯性扣 1 分；存放不符合要求扣1 分。 ⑹严格执行清洗消毒和灭菌效果监测制度。 清洁消毒质量监测方法正确，对清洗效果监测记录，建立监测指标基数控制范围，定期对器械清洁不合格率进行原因分析，并持续改进。 查清洗消毒监测资料，监测方法及结果 无清洗 /消毒日常监测和定期监测扣 1 分；无监测指标扣 1分；无进行原因分析扣。 ⑺灭。