xx医院医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案411

xx医院医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案411内容摘要：

合格率 ≥ 95％ 43. 门诊病历书写格式合格率≥ 90％ 44. 门诊与出院诊断符合率≥ 90％ 45. 门诊基本药物使用比例≥ 40% 46. 普通门诊具有主治医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例 ≥ 60％ 47. 挂号、候诊、划价、收费、取药 等服务窗口等候时间 ≤ 10分钟 48. 门诊病人满意度≥ 90% （四）护理 49. 临床一线护士占护士总数≥ 95% 50. 静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理、心肺复苏等护理技术操作合格率（合格标准为 90分）≥ 95％； 基础护理合格率 ≥ 90％ （合格标准为 90分） 51. 危重患者（特护、一级护理）护理合格率 ≥ 90％ （合格标准为 80 分） 52. 护理人员对所管患者病情知晓率≥ 90% 53. 病人对护理工作和服务态度满意度≥ 90％ 54. 健康教育覆盖率达到 100%；陪护率≤ 5% 55. 护理文件质量管理合格率（合格标准为 80分）≥ 95％ 56. 一人一针一管执行率应 达到 100％ 57. 医疗器械消毒灭菌合格率达到 100％ 58. 无护理并发症（烫伤、褥疮、坠床）（难免褥疮例外） 59. 每百张床年护理严重差错发生次数≤ 60. 年护理事故发生次数为零 61. 新护士上岗前培训率 100%；护士、护师规范化培训率 70%；主管护师以上继教覆盖率≥ 80% 62. 技术操作考核，护师以下职称每年一次、主管护师每 3年一次，参与率≥ 95%；护理人员理论考试（分科别）每年一次，参与率≥ 95% 63. 病房床位与病房护士比例 1： 8 64. 重症医学科护床比≥ :1 65. 手术室手术间与护士比≥ 3:1 66. 责任护士负责病人数≤ 8 67. 优质护理服务病房 覆盖率≥ 50% 68. 护士每年离职率≤ 10% 69. 护理人员行为规范质量管理合格率 100% （五）医院感染 70. 手卫生依从性≥ 60% 71. 洗手正确率≥ 90% 72. 医院感染率 ≤ 10％ 73. 手术相关感染人数≤ % 74. 医院感染漏报率 ≤ 10％ 75. 无菌手术切口感染率 ≤ ％ 76. 医疗器械消毒灭菌合格率达到 100％ 77. 一次性注射器、输液（血）器用后毁形率达 100％ （六）医技 共性质量目标（包括其他辅助科室）： 78. 医技科室检查报告科学性和准确率≥ 95% 79. 检查报告误诊率≤ 3％ 80. 报告及时性≥ 95% 81. 大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间 ≤ 48小时 82. 检验、心电图、影像常规检验检查项目自检查开始到出具结果时间，急诊≤３０分钟；平诊≤ 2小时； 特殊检查出报告（细菌培养、染色体检查除外） 2448 小时 83. B超检查预约时间≤ 24小时 84. 胃肠镜预约时间≤ 48小时 85. B超、内镜查完即发报告 86. B超检查阳性率≥ 70% 87. B超检查与主要诊断符合率≥ 90% 88. 放射科平片出报告：急诊＜ 30分钟；平诊＜ 2小时 89. 万元以上医疗设备、仪器完好率≥ 95％ 90. 万元以上医疗设备、仪器使用时间≥ 30小时 /周 91. 临床主要诊断与病理诊断符合率≥ 80% （七）放射科： 92. Ｘ光摄片甲片率≥ 80％ 93. 废片率≤ 1% 94. X线诊断报告与手术病理对照符合率（诊断符合率）≥ 94％ 95. 大型Ｘ光机检查阳性率 ≥ 50％ 96. CT检查与主要诊断符合率≥ 90％ 97. CT检查预约时间≤ 24小时 98. CT检查阳性率≥ 60% 99. MRI检查预约时间≤ 48小时 100. MRI检查阳性率≥ 70% 101. MRI检查与主要诊断符合率≥ 90% （八）检验科： 102. 临床化学室间质评全年平均及格（ＶＩＳ ≤ 80） 9 103. 临床化学室内质控各项 CV值，在允许误差范围内达到规定标准 104. 血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数ＤＩ ≤ ２） 105. 细菌室间质评全年鉴定正确率 ≥ 80％ 106. 三大常规检查出具结果时间≤ 30分钟 107. 尿沉渣镜检率达 100%，沉渣分析仪复检率达 60% 108. 报告单审核率达 100% 109. 成分输血比例≥ 85% 110. 输血适应症合格率≥ 90% （九）药剂科： 111. 处方复核率达到 100％ 112. 调配处方出门差错率≤ 1/10000 113. 中药处方饮片误差≤177。 5% 114. 制剂检验合格率达 100% 115. 无假冒伪劣药品 116. 药品供应满足率≥ 95% 117. 药品收入占总收入比例 ≤ 40％ 118. 门诊病人人均医疗费用中药费所占比例≤ 50％ 119. 出院病人人均医疗费用中药费所占比例≤ 40％ 120. 采购抗菌药物品种原则上控制在 35种177。 15% （十）抗菌药物管理 121. 急诊患者抗菌药物处方比例≤ 40% 122. 门诊 患者抗菌药物处方比例≤ 20% 123. 住院患者抗菌药物使用率≤ 60% 124. 使用限制级抗菌药物微生物送检率≥ 50% 125. 使用特殊级抗菌药物微生物送检率≥ 80% 126. 抗菌药物使用强度≤ 40DDD 127. Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例≤ 30% 128. 手术预防抗菌用抗菌素 100%（剖宫产手术除外） 129. I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间≤ 24小时 130. 住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定≥ 85% 10 七、 科室质量考核标准 内 /外科系统质量安全管理与持续改进评价标准 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 得分 (一 ) 质 量 管 理 12分 3 改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进 ①科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏 计划性 ②缺科室质量管理小组及制度 ③科室质量管理小组未按 PDCA 循环开展有效质量管理活动 ④科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进 1 1 3 1 次科室质量与安全工作会议，内容 要体现全面、全过程质量管理，有记录 ①未按规定召开科室质量与安全工作会议 ②缺改进工作措施及督办记录 ③未体现全面、全过程质量管理 1 1 1 2 “住院医师规范化培训方案”，有记录。 医院每半年进行抽查考核 1次 ①缺培训记录 ②抽查考核不合格，每人次扣 1 1 4 师以上人员的培训规划，做到知识不断更新。 积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目。 全员参与质量管 理 与持续改进的全过程 ①缺全员培训计划 ②科室人员对质量管理要求不熟悉 ③无主治医师及以上人员的知识更新培训内容 ④无开展新技术新业务工作培训 ⑤无开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程 ⑥缺乏代表科室特色及水平的技术项目 1 1 （ 二 ） 医 疗 规 范 8分 5 “临床诊疗指南”及“医疗护理操作常规”，能熟练运用“诊疗指南”和“操作常规”指导临床工作。 患者收入住院治疗应有标准或规范 ①缺“临床诊疗指南” ②未落实“临床诊疗指南” ③缺“医疗护理操作常规” ④未落实“医疗护理操作常规” ⑤缺少“临床诊疗指南”和“医疗护理操作常规”内容培训记录 ⑥缺门诊患者收入住院标准或规范 1 1 1 1 1 ，有合理使用抗生素的督查记录及处理措施 ①缺合理使用抗生素的规范或医师对规范内容不了解 ②无合理使用抗生素的督查记录及处理措施 2 的规范，有合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施 ①缺合理使用血液与血液制品规范或医师对规范内容不了解 ②无合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施 ③血液与血 液制品的应用不合理或存在无明确适应证应用 1 11 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 得分 （ 三 ） 医 疗 安 全 20分 8 《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故立即报告医务科，并登记、讨论 ①科室人员对《条例》内容不了解 ②缺科室组织学习《条例》记录 ③医护人员不掌握紧急封存病历及反应标本的程度 ④未制定“医疗差错及事故 报告处理制度” ⑤医护人员不了解发生医疗差错及事故后的报告处理程序 ⑥未建立医疗差错及事故登记本 ⑦医疗差错或事故未及时报告医务科，每漏报一次扣 1分 ⑧未登记、讨论发生的差错事故 1 1 1 1 2 1 4 “普通、疑难患者诊疗方案确认流程”，患者病情发生变化需临时改变诊疗方案时需按照“住院诊疗方案临时改变时的决定程序”进行 ①未按流程要求确认诊疗方案 ②各级医师处置时间超出流程规定时限，每人次扣 ③临时改变诊疗方案时未按程序要求进行 2 1 1 2 疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性 ①科室人员对“异常医疗信息请示报告制度”不了解 ②异常医疗信息发生后科室难以处置未及时上报，每漏报 1次扣 1 1 2 “危重患者管理制度”，科室应加强对危重患者的管理及观察，进行全科讨论，对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科 ①缺“危重患者管理制度 ②危重患者抢救未进行全科讨论 ③科室对危重患者难以处置时未及时上报医务科，每漏报一次扣 1 2 “ 新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度” ①缺“新技术新业务准入管理制度” ②缺“新开展有创操作报批制度” ③科室人员对制度内容不了解或未执行，每人次扣 1 2 ，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录，各级医师应熟悉目录内容 ① 对告知内容不了解，每人次扣 ②未落实告知程序，每例次扣 ③科室未列出告知项目目录 ④未维护和尊重患者的权益 12 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 得分 （四） 病 种 质 量 控 制 30分 3 考核卫生行政部门规定的单病种病例和临床专科前 5 位住院病种，重点考核： 诊断。 入院诊断与出院诊断相符合，有鉴别诊断内容，确定诊断者为主治医师及以上人员 ①入院诊断与出院诊断不符，每例次扣 ②缺鉴别诊断内容，每例次扣 ③确定诊断者为非主治医师及以下人员，每例次扣 1 1 1 5。 诊疗方案的确定应由具备本专业资格的主治医师负责；疑难危重患者的诊疗方 案由科主任或副主任医师及以上人员制定；诊疗方案中有避免并发症的内容；病程记录中有诊疗方案及实施的内容。 对执行诊疗计划中出现的问题要有明确的变更或调整程序 ① 诊疗方案的确定应由具备本专业资格的主治医师负责，违背 1次扣 ②疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师以及以上人员制定，违背 1次扣 ③诊疗方案中缺避免并发症的内容 ④ 病程记录中缺诊疗方案及实施的内容 ⑤对诊疗计划变更或调整的原因与背景未进行讨论及记录 1 1 1 1 1 6 （适应证、检查时机、适宜的间 隔、是否有针对性等） 医技科室检查项目（ CT， MRI，彩超等）与诊治工作要相关。 有创操作（介入治疗、内镜、血管造影等）项目与疾病诊治要适宜 ①医技科室检查项目（ CT， MRI，彩超等）与诊治工作不相关 ②有创操作（介入治疗、内镜、血管造影等）项目与疾病诊治缺乏适宜性 ③对检查、治疗结果的评价意见未记在病程记录中或未根据检查诊断结果对诊疗方案进行变更与调整 2 2 2 6。