项十八项医疗核心制度

项十八项医疗核心制度内容摘要：

实际情况，制定本管理办法（制度）。 输血管理 ① 认真贯彻执行卫生部输血工作 ‚ 三统一 ‛ 即：统一管理血源，统一采血，统一供血的管理原则。 我院医疗用血只能接受湖南省卫生厅指定的血站 供血，各临床科室不准接受病人家属从外单位购买的血液（包括血液制品）。 转院携带的血液经过医务部办理申报审批有关手续，再凭我院输血科输血报告单才能输注。 ② 每周一、三、五上午 10点前，输血科根据各临床科室预约血情况，向血站申报供血计划。 输血申请 ① 申请输血的病人首先应做输血前十项（ ABO 血型、 Rh(D)血型、血红蛋白、红细胞压积、血小板、 ALT、 HBsAg、 AnitHCV、AnitHIV、梅毒检查。 ② 决定输血治疗前，经治医生应当向患或其家属说明输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性。 征得患者和家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字，《输血治疗同意书》入病历存档。 本人不能签字又无家属陪护的患者的紧急输血应报备案记入病历。 ③ 由经治医生认真完整填写《临床输血申请单》的各项内容，根据病情合理申请所需的血液成分及用量，主治医生审核后在审批者处签字。 ④ 临床输血一次用血、备血量超过 2020 毫升时要履行报批手续，需经输血科医师会诊，由科主任签名后报医务部批准（急诊用血除外），但事后要补办手续。 ⑤ 临床确需输注全血的由主治医生申请 ,医务部审批同意。 将《临床输血申请单》连同受血者血样在预定输血日期 前一天上午 10点前送输血科备血。 所有可能输血的手术病人都必须作术前备血。 ⑥ 术前自身贮血由输血科负责采血和贮血，经治医生负责采血过程中的医疗监护。 手术室内的自身输血包括急性等容性血液稀释、术野自身回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医生负责实施。 ⑦ 患者亲友、家属献血由经治医生填写《患者家属献血登记表》，到血站无偿献血。 由血站进行血液的初、复检，并负责调配合格血液。 ⑧ 对于 Rh(D)阴性和其他稀有血型者，应采用自身输血，同型输血或配合型输血，稀有血型血液价格等有关规定，经治医生应向患者或家属解释清楚，并 记入病历。 ⑨ 申请输注 AB型血、血小板、冷沉淀等的临床科室，申请后必须使用，不能以任何原因将血液制品退回输血科。 受血者血样采集与送检 ① 住院病人有可能输血或者做血型检查，由医生填写输血申请单，并及时将输血前检查结果贴入病历存档。 ② 确定输血后医护人员持输血申请单和贴好标签的专用试管（试管标签应包括病室、床号、住院号、病人姓名，试管标签不得有涂改），采集血样 34ml。 由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方逐项核对。 血型检查与交叉配血 ① 血型检查包括 ABO 血型 Rh(D)血型， 两人操作核对，正反血型相符，才能发出报告。 ② 受血者交叉配血试验的血样标本，必须是输血前 3 天之内的血样。 ③ 输血科要认真核对输血申请单，受血者和供血者血样 ABO、 Rh血型，正确无误时再进行交叉配血。 ④ 凡输注全血、浓缩红细胞、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、浓缩 血小板等患者，应进行交叉配血试验。 ⑤ 输血科严格按照实验操作规程，认真做好交叉配血试验，并填写输血报告单。 血液入库、核对、贮存 ① 血液入库前严格按照卫生部有关规定，逐项核对验收，符合要求才能入库。 ② 输血科认真做好血液出入库、核对、领发的 登记。 ③ 贮血冰箱内严禁存放其它物品，每周消毒一次，每月进行空气培养一次，每天记录冰箱温度 3 次。 发 血 ① 配血合格后，由医护人员到输血科取血。 ② 取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、住院号、科室、床号、血型、血量、血液成分、有效期以及血液外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发血。 ③ 血液发出后不得退回。 输 血 ① 输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误方可输血。 ② 输血时由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、年 龄、住院号、病室、床号、血型等，确认与输血报告单相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血，并在输血报告单上签字。 ③ 取回的血液尽快输用，不得擅自贮血，更不能存入普通冰箱。 输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。 血液内不得加入其他药物。 如需稀释只能用静脉注射用生理盐水。 ④ 输血前后用静脉注射用生理盐水冲洗输血管道，连续输用多袋血液时，输完一袋用静脉注射用生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。 ⑤ 输血过程中应先慢后快，再根据年龄和病情调整输血速度。 并严格观察输血有无不良反应。 如出现异常情况应及时 处理，停止输血，立即通知值班医生和输血科值班人员，及时检查治疗和抢救，并找原因做好记录。 ⑥ 输血完毕，医护人员应逐项填写输血反馈卡，并返还输血科，输血科每月统计上报医务科。 医护人员将输血记录单、输血报告单贴在病历中存档。 十一、死亡病例讨论制度 讨论时限 ① 一般情况下，患者死亡 1 周内进行； ② 特殊情况（医疗纠纷、猝死病例）应及时讨论，形成初步意见，同时动员家属做尸检，凡同意尸检的家属必须在尸检志愿书签字，然后保留于病历中。 ③ 凡死亡病例，医师均应询问死亡患者的家属是否同意尸检，如不同意尸检，死者亲属应在病历首页 ‚ 是否同意尸检 ‛ 栏内进行签字。 参加人员 ① 一般死亡病例，由本组带组主任医师或副主任医师主持，本组全体医师参加，也可邀请其他组医师自愿参加； ② 疑难病例或有纠纷病例，由科主任主持，科室所有医师和有关的医技、护理人员参加，特殊情况请医务科派人参加。 讨论内容 死亡病例讨论必须明确以下问题，即死亡原因、病理报告、死亡诊断和治疗抢救是否适当、应吸取的经验教训。 讨论程序 ① 经治医师汇报病例，包括：入院情况、诊断及治 疗方案、病情的演变、抢救经过等。 ② 管床主治医师、医疗组长补充入院后的诊治情况，对死亡原因进行分析。 ③ 其它医师发表对死亡病例的分析意见。 ④ 主持人对讨论意见进行总结。 讨论内容简要记载于《死亡病例讨论登记本》中，详细内容经整理后，以 ‘ 死亡病例讨论记录 ’ 的形式置于病历中，带组主治医师、医疗组长或科主任及时审阅签章，出科归档。 十二、病历书写基本规范与管理制度 病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载，是医务人员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据，是医务人员将通过问诊、查体、辅助检查等方式获得的 有关资料进行归纳、分析、整理后形成的医疗活动记录。 它体现着医院的医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质，为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据，医务人员必须以严肃认真、实事求是的科学态度书写病历。 病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。 病历书写的基本要求如下： 住院病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水（整份病历应尽量保持同一颜色，需要复写、修改的除外）。 门（急）诊病历和需要复写的资料可以使用蓝色或黑色圆珠笔。 病历书写应使用中文和医学术语（部分可用外文缩写）。 尚无正式译名的外文可用外 文原名。 药名使用中文书写，确无译名时方可使用拉丁文或英文书写。 简化字按 1964 年中国文字改革委员会、文化部和教育部联合公布的《简化汉字总表》之规定书写，不得自行杜撰。 数字一律使用阿拉伯数字书写。 各项记录必须有完整日期。 统一使用公历，按 ‚ 年、月、日 ‛ 顺序填写，必要时注明时刻。 时刻的书写采用 24小时制。 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，重点突出，逻辑性强，文字工整，字迹清晰，标点正确。 书写过程出现错字时，应用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 病案首页和各种表 格记录的栏目，必须逐项认真填写，不得遗漏。 无内容者划 ‚/‛。 每张记录表格楣栏的病员姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。 病历应按规定内容书写，并由医务人员签全名。 ① 实习、试用期医务人员书写的病历，应经过我院具有执业资格的医务人员审阅、修改并签名。 ② 进修医务人员应由其接收科室根据其胜任本专业工作的实际情况，经分管主任（副主任）医师认定后书写病历。 上级医务人员有审查和修改下级医务人员书写的病历的责任。 修改时应注明修改日期，修改人员姓名，并保持原记录清楚可辨。 修改内容和签名必须用红色钢笔 或水笔。 各种症状和体征要用医学术语记录。 对病员提及的既往疾病名称应加引号。 疾病诊通用的疾病名称，译名应以《英汉医学词汇》和全国高等医学院校统一教材的名称为准 计量单位：一律采用中华人民共和国法定计量单位。 诊断名称应确切，要符合疾病命名规定的标准。 疾病名称要分清主次，按顺序排列。 主要疾病应列于最前，其他诊断列于主要疾病之后。 诊断应写疾病全称，应尽可能包括病因、病理和病理生理的诊断。 ① 诊断名称使用 ‚ 初步诊断 ‛ 、 ‚ 入院诊断 ‛ 与 ‚ 出院诊断 ‛。 住院医师书写入院记录时的诊断为 ‚ 初步诊断 ‛ ，主治医师首 次查房所确定的诊断为 ‚ 入院诊断 ‛。 ② 若初步诊断与入院诊断一致，主治医师应在初步诊断后签上姓名和日期。 若不一致，主治医师应在初步诊断后写出入院诊断，并签上姓名与日期。 ③ 若入院诊断与出院诊断不符者，应有充分依据并做出出院诊断，并写明年、月、日。 所作诊断必须经主治医师或主任（副主任）医师确认并签名。 1凡药物过敏者，应在病历及首页药物过敏栏内用红色钢笔或水笔注明过敏药物的名称。 无药物过敏者，应在栏内写 ‚ 未发现 ‛。 1化验报告单应按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐，其他检查报告应分门别类另纸粘贴。 1对 于各科的多发病、常见病可使用专科专病表格式病历，但表格式病历的设计应报经省卫生主管部门审核批准，以求统一。 表格式病历必须基本符合入院记录格式的内容和要求，并包括本专科专病的全部内容。 科研所需的入院记录不得列为住院病历。 1因抢救急危重症患者未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后 6 小。