金乡县中医院科室综合目标考核实施方案

金乡县中医院科室综合目标考核实施方案内容摘要：

医疗沟通工作 主动与临床科室沟通至少一次，收集反馈意 见，积极解决问题，并提出改进措施。 6 查记录资料和到临床科室核实， 无资 料不得分 ,工作不到位扣 1 分 /次。 检查资料管理 各种检查均有登记，资料（申请单、报告单、登记本， 图片等）保管（存）完好，便于查询。 5 查登记本， 无登记不得分， 登记不全扣 1 分，资料丢失每份扣 1 分。 报 告 单 质 量、及时性 医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。 5 出具报告医师资质、报告时间、报告流程不符合要求 ，每份扣 ；未执行审核制度，每份扣。 现场抽查 CT、 大型 X 光检查者 5 例，检验、心电图、B 超常 规检查者各 2 例，（或根据反馈 /投诉意 见） ，以上检查项目，发现一例超时 报告结果的扣 1 分。 业务学习 三基”考试、考核达标；参加医院及科室 的业务学习，每月 1次。 10 查签到本和学习记录。 “三基”不达标 扣 5 分；不参加另行处理；业务学习少 1次扣 2分，缺记录扣 2分（ 查看培训资料及医院考试成绩）。 临时或指定性任务 完成率 100% 10 完成不及时的 1 次扣 5分；执行不力 的 1次扣 8 分；拒不执行的 1 次扣 10 分，罚款 100 元 质控小组人员签名： 质控小组人员签名： 自查日期 存在问题及原因分析： 整改措施： 上月问题整改情况： 质控小组人员签名： 自查日期 11 中药房考核标准 考核 项目 检查内容 分值 评分标准 扣分原因 自评得分 科 室 管 理 每月定期召开科务会，成立科室质控小组，开展科室质量自查，针 对问题提出整改措施，考查整改效果。 完善各种登记记录。 6 未召开科务会扣 2 分，未成立科室质控小组扣 2 分，未进行科室质量自 查扣 2 分，无问题整改措施扣 2 分。 各种 登记记录不全，每项扣 1 分 制定以中药内容为主的在职教育培训制度和培训计划， 每月开展 1 次业务学习，不断提高专业技术水平。 4 无培训制度和培训计划，不得分； 查科室会议记录、个人培训记录，未开展，不得分。 少一次扣 1分 加强与临床科室的沟通联系， 每月征求临床意 见一次，改进服务。 2 查上月记录， 未征求临床意见不得分。 药 品 管 理 药品供应满足临床合理需要。 制定有突发事件 的药事应急管理的预案。 2 未制订预案不得分，预案不完整每项扣 1 分，药品供应无故不能满足临床需要扣 2 分 建立中药饮片采购制度，采购程序符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估 9 无中药采购制度或供应商资质不符合要求或有伪、劣药品及明令禁止购销的产品，不得分；采购制 度不完善，扣 5 分；评估记录不完整，扣 2分 药品必须先入后出， 未办理入库手续的药房不 得发放药品使用（特殊情况除外）。 2 现场抽查，不符规定不得分。 药库药品、药房贵重特殊药品账物相符 2 现场抽查，账物不符合不得分。 质 量 控 制 煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序完善，严格煎药的质量控制、监测工作 煎药室布局合理，配备完善的煎药设备设施和辅助用具，流程合理。 煎药室应当定期消毒。 煎药设备设施、容器使用前应确保清洁，有清洁规程和每日清洁记录。 煎药操作记录完整，操作方法符合要求。 待煎药物先行浸泡时间不少于 30分钟，每剂药一般煎煮 2 次，煎煮时间根据方剂的功能主治和药物的功效确定。 凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或医嘱操作。 20 无工作制度和相关设备的标准化操作程序或未开展质量控制、监测工作，不得分；质量控制、监 测工作不到位，酌情扣分（最少扣 1分，最多扣 3分） 布局不合理，扣 1分；流程不合理，扣 分；设施设备和辅助用具配备不完善，扣 分。 未定期消毒、无清洁规程或无每日清洁记录，不得分；消毒记录和每日清洁记录不完整，每项扣 1 分。 无操作记录，不得分；记录不完整，扣 1 分；煎药操作方法不符合要求，每处扣 1 分。 12 近效期药品登记按要求进行登记、 警示、 处理。 过期、 变质药品必须单独存放于不合格药品库 房（专柜）。 5 查记录，未按规定登记、警示不得分，登记、警示不完整每项扣 2 分。 合格药品区 域内存放 不合格药品不得分。 严禁公药私借， 医院公务用药按规定办理药品借用、结算手续；严禁私自调换药品，未经科 室（或部门负责人）同意不得私自调换药品。 2 查记录，外借药品未及时完清结算手续扣 借药当事人 2 分，造成损失的照价赔偿。 未经许可私自外借、调换药品、发现一例 扣 5 分。 窗口发药复核制度。 处方调配、核发后必须及 时签字（章） 2 发药窗口未按规定复核处方内容、 药品价格不得分，处方调配、审方未签字 每项扣 1 分。 药品分类管理，定点存放，先进先出，随时养护，严格按 照规定条件贮存。 中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度和设施条件，做到定期养护。 建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格处方的审核和调剂复核，调剂复核率 100%，每剂重量误差应在177。 5%以内 5 查现场，未按规定存放，每项扣 1 分 中药饮片有变质、霉变、生虫、串药等现象或无储存管理规范、制度，不得分；设施条件不完善，扣 1 分； 无 药品养护记录扣 2 分。 养护记录不完整，扣 1分。 无饮片调剂制度和操作规范，不得分；未按规定审核或无复核签字，每张处方扣 （最多扣 2 分）；重量误差不 符合要求，每剂扣 分（最多扣 2分）。 严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定。 2 现场抽查 10种中药饮片的调剂给付（查阅相关资料，现场访谈药房人员）。 中药饮片调剂给付不符合规定，每种扣。 积极使用小包装中药饮片。 5 小包装中药饮片少于 300 种，不得分；临床未使用，扣 2分。 中药饮片验收管理制度健全并落实到位，记录完整。 5 制度不完善，扣 2分；记录不完整，扣 2分。 （查阅中药饮片验收管理制度及上月进货质量验收记录或入库清单） 药师参与药物治疗，促进安全与 合理用药。 建立处方点评制度，对不合格处方专册登记表。 对每月对归档处方进行评价，形成处方评 价报告。 次月 10 日前交药剂科、医教科 10 无中药咨询窗口或工作台，扣 1分；无咨询记录，扣 1分。 无处方点评制度 扣 2分。 查上月记录，未 开展中药处方评价工作，规范处方（用药医嘱）开具、审核、调配、核发、用药指导等行为，不得分； 未 登记不合格处。