沂南县中医医院医疗核心制度

沂南县中医医院医疗核心制度内容摘要：

，且执业地点在本院。 （一）低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持丁级手术； （二）高年资住院医师：在熟练掌握丁级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展丙级手术； （三）低年资主治医 师：可主持丙级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展乙级手术； （四）高年资主治医师：可主持乙级手术； （五）低年资副主任医师：可主持乙级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展甲级手术； （六）高年资副主任医师：可主持甲级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术； （七）主任医师：可主持甲级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。 手术审批权限 七、手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制和手术质量的关键。 （一 ）正常手术 1. 甲级手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，报医教部（医疗科）备案。 特殊病例手术须填写《手术审批单》，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医教部（医疗科），由业务副院长审批； 2. 乙级手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单，报医教部（医疗科）备案； 3. 丙级手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单； 4. 丁级手术由主治医师审批，并签发手术通知单； 5. 开展重大的新手术以及探索性（科研性）手术项目，需经卫生厅指导 的学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实 施。 对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。 （二）手术审批权限，原则上是逐级审批。 1. 低年资（ 1～ 3 年）住院医师主持手术，由住院总医师审批； 2．高年资（ 3 年以上）住院医师主持手术，由主治医师审批； 3. 主治医师主持手术，由科主任（副主任医师）审批； 4. 重大、疑难、致残手术，新开展的大手术由病房主治医师提出报告，科主任（正、副主任医师）审定，报医教部（医疗科）请示分管院长审批。 由经管医师填写手术报批单 ，科主任和院长签定后才能手术； 5. 一般急诊手术由当班主治医师或住院总医师批准，急重症需报科主任（正、副主任医师）或上二线班医师批准； 6. 审批者应按手术分级标准审批，特殊情况经科主任批准，可将手术分级标准的档次提高或降低； 7. 进修、实习医师无手术审批权； 8. 未经批准而越级或未按上述规定履行手术审批程序而自行手术者，由手术者个人承担一切责任。 （三）特殊手术 凡属下列之一的可视特殊手术： 1. 被手术者系外宾、华桥、港、澳、台同胞的； 2．被手术者系特殊保健对象如高级 干部、著名专家、学者、知名人员及民主党派负责人； 3. 各种原因导致毁容或致残的； 4. 可能引起司法纠纷的； 5. 同一患者 24 小时内需再次手术的； 6. 高风险手术； 7. 外院医师来院参加手术者。 异地行医必须按执业医师法有关规定执行； 以上手术，须科内 认真进行术前 讨论，科主任签字报医 务科备案 ，由业务院长或院长审批。 在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，经治医师当机立断，急分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。 手术过程管理规范 八、凡需住院 手术的患者，应做好手术前各种检查，明确诊断，选择好手术适应证后，方可决定手术，科室要严格遵照各级医师手术范围合理安排手术人员。 九、手术前，负责医师填写好手术知情同意书（协议书），患者填写委托书者，可由被委托人签署。 患者危重急需手术，但无行为能力且家属不在时，由科室或急诊值班医师报告医 务 科或总值班，批准后方可手术，但病历中必须详细记录以便备查。 十、凡住院施行的手术，手术前负责医师都要写好术前小结，并由上级医师阅批后签字。 十一、重大、疑难、复杂手术、致残手术以及新开展的手术，均应采取填重态度， 填写特殊手术申请报告单报医 务 科，经院领导审批 后方可实行。 此类手术必须进行术前讨论，由科主任或主任（副）医师主持，手术医师、麻醉师、护士长及有关人员参加。 讨论内容由负责医师记入病历，并报告医 务 科，必要时医 务 科派人参加术前讨论。 十二、手术前 1 天，手术医师填写手术通知单，科主任或主任（副）医师签字后送手术室，由手术室安排手术。 十三、急症手术，负责医师填写急诊手术通知单，手术负责医师签字后送手术室，手术室或麻醉科应积极主动配合急诊手术，不准无故刁难、推脱或拒绝。 十四、术前麻醉师必须检查手术患者， 如术前准备不符合麻醉要求，麻醉师有权决定延期手术。 十五、各级医师要严格按照制定的 “各级医师手术范围 ”进行手术。 十六、进修医师及学生参加的手术，必须有本院医师参加并负责进行指导，手术中出现的任何问题，均由本院医师负责。 十七、参加手术人员要严格执行手术室的各项规定，术前认真核对患者姓名、性别、床号、诊断、手术部位后，方可手术。 对违反制度以及不按无菌技术进行操作的医务人员，护士长有权停止手术，并根据情节及造成的后果追究个人责任。 十八、手术中，术者和助手应密切配合。 参加手术人员在术中对患者应 高度负责，不得谈论与手术无关的话题，在患者紧张状态下更应严格执行医疗保护性制度。 台上会诊时，有关人员应随请随到，如发生意外，台上和台下医务人员要积极采取措施，由主刀医师负责组 织抢救，并酌情请示上级医师或报告有关领导协助处理。 手术当中主刀和助手发生意外（如晕倒等情况），由在场的最高职称人员决定替代人员或启动人员紧急替程序。 十九、严格执行查对制度，防止差错事故。 缝合前，术者和助手应仔细检查术野内是否有活动出血和异物存留。 手术结束，要对患者的全身情况和手术情况做一全面严格检查。 二十、患者手术后如病情允 许，由手术室护工、负责医师一同送回病房，全麻或重危患者及麻醉师或手术医师认为有必要的患者，麻醉师应陪同送回病房。 手术医师应开好术后医嘱，并向病房值班人员交待注意事项。 二十一、手术前应由麻醉科会诊，填写麻醉谈话单，由患者本人签字，患者填写委托书者，可由被委托人签字。 手术后，麻醉医师在将患者送回病房前应与病房医师、护士交待手术、麻醉经过及注意事项，当面测血压、脉博、呼吸。 分级护理制度 一、特级护理 （一）病情依据 危重，随时需要抢救的患者。 （二）护理要求 ，密切观察病情变化，备齐急救药品、器械、随时准备抢救。 ，随时观察病人生命体征变化，及时书写危重病人护理记录。 ，防止并发症。 二、一级护理 （一）病情依据 、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理 的患者。 ，但病情随时可能发生变化的患者。 （二）护理要求 ，根据病情，定期测量体温、脉搏、 呼吸、血压。 ，做到 “六洁 ”、 “四无 ”。 ，随时做好各种应急准备。 三、二级护理 （一）病情依据 、病情趋于稳定、仍需卧床休息的患者。 （二）护理要求 ，观察和掌握患者的病情变化，按常规给患者测量体温、脉搏、呼吸、血压。 ，监督、检查、指导患者做到 “六洁 ”。 四、三级护理 （一）病情依据。 （二）护理要求 、脉搏、呼吸及血压。 ，观察和掌握患者的治疗效果及精神状态。 督促、检查患者 做到 “六洁 ”。 ，做好卫生宣教。 医患沟通制度 一、为提高患者对疾病诊疗全过程及其风险的认识，减少医患之间因医疗信息不对称而产生的矛盾和纠纷，增强医护人员的责任意识、法律意识，提高医疗质量，保障医疗安全，必须切实加强医患之间的沟通。 二、医患沟通的时间 院前沟通 ： 门、急诊医师在接诊患者时，应根据患者的既往病史、现病史、体格检查、辅助检查等对疾病作出初步诊断，并安排在门、急诊治疗，对符合入院指征的可收入院治疗。 在此期间内、 急诊医师应与患者沟通，征求患者的意见，争取患者对各种医疗处置的理解。 必要时，应将沟通内容记录在门、急诊病志上。 入院时沟通 ： 病房接诊医师在接收患者入院时，应在首次病程记录完成时即与患者或家属进行疾病沟通。 平诊患者的首次病程记录，应于患者入院后 8 小时内完成；急诊患者入院后，责任医师根据疾病严重程度、综合客观检查对疾病作出诊断，在患者入院后 2 小时内与患者或患者家属进行正式沟通。 住院期间沟通 ： 内容包括患者病情变化的随时沟通；有创检查及有风险处置前的沟通；变更治疗方案时的沟通；贵 重药品、高值耗材使用前的沟通；发生欠费且影响患者治疗时的沟通；急、危、重症患者随疾病的转归的及时沟通；术前沟通；术中改变术式沟通；麻醉前沟通（应由麻醉师完成）；输血前沟通以及医保目录以外的诊疗项目或药品前的沟通等。 对于术前的沟通，应明确术前诊断、诊断的依据、是否为手术适应症、手术时间、术式、手术人员以及手术常见并发症等情况，并明确告之手术风险及术中病情变化的预防措施。 对于麻醉前的沟通，应明确拟采用的麻醉方式、麻醉风险、预防措施以及必要时视手术临时需要变更麻醉方式等内容，同时应征得患者本人或家属 的同意并签字确认。 对于输血前的沟通，应明确交代输血的适应症及必要性以及可能发生的并发症。 患者家属有不满情绪或纠纷苗头时沟通：医务人员应随时留意患者及家属的思想动态，及时发现纠纷苗头，了解其产生不满情绪的原因，有针对性地进行耐心细致的解释、说明，以防止事态扩大。 出院时沟通 ： 患者出院时，医护人员应向患者家属明确说明患者在院期间的诊疗情况、出院医嘱及出院后注意事项以及是否定期随诊等内容。 三、医患沟通的内容 诊疗方案的沟通 ： ⑴ 既往史、现病史； ⑵ 体格检查； ⑶ 辅助检查； ⑷ 初步诊断、确定诊断； ⑸ 诊断依据； ⑹ 鉴别诊断； ⑺ 拟行治疗方案，可提供 2 种以上治疗方案，并说明利弊以供选择； ⑻ 初期预后判断等。 诊疗过程的沟通 ： 医护人员应向患者家属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施、重要检查的目的及结果、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗药费情况等，并听取患者家属的意见和建议，回 答患者或家属提出的问题，增强患者和家属对疾病治疗的信心。 医护人员要加强对目前医学技术局限性、风险性的了解，有的放矢地介绍给患者或家 属，使患者和家属心中有数，从而争取他们的理解、支持和配合，保证临床医疗工作的顺利进行。 机体状态综合评估 ： 根据患者的性别、年龄、病史、遗传因素、所患疾病严重程度以及是否患多种疾病等情况，对患者机体状态进行综合评估，推断疾病转归及预后。 “医患沟通 ”的三个层面：一是普通疾病患者，主治医师在床旁查房时就将病情、预后、治疗方案详细地与患者 (家属 )进行沟通。 二是疑难、危重病人，由病人所在医疗小组 (主治医师、住院医师和责任护士 )直接与家属进行正式沟通。 三是带有共性的多发病、常见病如 “肺炎 ”、 “哮 喘 ”、 “轮状病毒肠炎 ”，护士长及相关医生护士一起召集病人家属开会，集中进行沟通。 医患沟通内容的完善，极大地提高了医患沟通的质量和水平。 四、沟通方式及 要求 患者住院期间，责任医师和分管护士必须对病人的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗费用等情况进行经常性的沟通，并将沟通内容记载在病程记录、护理记录上。 床旁沟通 ： 首次沟通是在责任医师接诊患者查房结束后，及时将病情、初步诊断、治疗方案、进一步诊查方案等与患者 家属进行沟通交流，并将沟通情况详细记录在首次病程记录之后的第一个病志 中。 护士在患者入院 12 小时内，应向患者介绍医院及科室概况和住院须知，并安慰患者卧床休息，并把沟通内容记在护理记录上。 沟通地点设在患者床旁或医护人员办公室。 分级沟通 ： 沟通时要注意沟通内容的层次性。 要根据患者病情的轻重、复杂程度及预后的好差，由不同级别的医护人员沟通。 同时要根据患者或亲属的文化程度及要求不同，采。