母婴保健技术服务执业许可审批表

母婴保健技术服务执业许可审批表内容摘要：

作 ⑸其他 （ ） 隶属 关系 ⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县（旗）属 ⑹街道办事处属 ⑺乡（镇）属于 ⑻村属 ⑼其他 （ ） 主管单位名称 服务对象 ⑴社会 ⑵内部 ⑶境外人员 ⑷社会 +境外人员 （ ） 机构地址 电话 传真 邮政编码 □□□□□□ 法 定 代 表 人 姓名 性别 □男□女 主 要 负 责 人 姓名 性别 □男□女 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 服务方式 □社区母婴保健 □门诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 床位数 备注 医疗保健机构开展母婴保健技 术服务科室设置情况表 请在□中划“√” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 □ □ 青春期保健 □ 围产期保健 □ 更年期保健 □ 妇女心理行为 □ 妇女营养 □ 女职工职业保健 □ 其他 □ □ 集体儿童保健 □ 儿童生长发育 □ 儿童营养 □ 儿童心理行为 □ 儿童五官保健 □ 儿童康复 □ 其他 □ □ 男性婚检 □ 女性婚检 □ □ 妇科 □ 产科 □ 计划生育 □ 内分泌 □ 生殖健康 □ 其他 □ 05. 儿科 □ 新生儿急救 □ 小儿传染病 □ 小儿消化 □ 小儿呼吸 □ 小儿心脏病 □ 小儿肾病 □ 小儿血液病 □ 小儿神经病学 □ 小儿内分泌 □ 小儿遗传病 □ 小儿免疫 □ 小儿营养不良性疾病防治 □ 其它 □ □ □ □ □ □ □ □ □ （手术室） □ □ 常规检验 □ 生化检验 □ 内分泌检验 □ 临床免疫 □ 遗传检验：细胞检验 分子检验 □ 其它 □ □ □。