许昌市城镇居民医疗保险管理信息系统的设计与实现

许昌市城镇居民医疗保险管理信息系统的设计与实现内容摘要：

简化的数据库配置与升级、自动存储管理、自动的基于磁盘备份与恢复、自动 化统计收集、自动化实例调整、自动化内存调整等功能。 是目前普遍使用最为 先进的数据库平台。 1． 2 课题目标 “ 许昌市城镇居民基本医疗保险管理信息系统 旨在实现我市的城镇居民 医保信息化管理，以数字化方式，合理有效的存储所有参保相关信息，保证数 据的完整性、有效性和安全性，并使这些数据通过网络共享，以便各业务经办、 定点机构查询使用。 在功能方面，该系统实现了参保单位管理 (家庭、社区 )、参保人员信息 管理、保险费征缴管理、医疗保险卡管理、医疗费用结算管理 (参保人、参保 机构、定点医疗机构 )、医疗定点机构管理、政策参数管理、统计查询管理等 业务功能。 在技术方面，本次系统设计应以人力资源和社会保障部核心平台二版 (SIMISCP2． O)技术架构为基础进行开发，并根据我市的实际需求情况，对该 技术架构进行了部分针对性更改以适应我市的业务需求。 开发时应采用 JAVA 编程语言，数据库应采用甲骨文公司的大型关系数据库 ORACLE loG R2 版，并 使用 SYSBASE 公司的 PowerDesigner 对数据库进行建模。 系统从开始需求分析到测试上线经历了将近两个月的时间，本文作者为该 项目组成员，参与了系统的前期需求分析、系统总体架构设计、数据库设计和 部分开发工作。 8 1 引言 1． 3 论文章节安排 本文共分七章，各章节安排如下： 第一章引言，该章节主要介绍该项目的建设背景、国内外社会保险信息化 方面的研究现状和项目建设的必要性，侧重分析了我市目前城镇居民保险业务 开展过程中存在的问题，以及该项目建设的必要性和可行性。 同时描述了课题 目标和论文章节内容安排。 第二章需求分析，该章节从功能性需求和非功能性需求两个方面对本次城 居医疗保险系统建设进行需求分析。 以图表化的形式着重对城居医保业务办理 流程进行了介绍，同时阐述了此次项目建设所要遵循的标准。 第三章概要设计，该章节首先描述了此次系统设计所要遵循的七个设计原 则和系统要实现的总体目标。 然后本章又从网络架构、技术架构、功能架构、 数据结构架构四个方 面着力阐述了系统的整个设计过程。 第四章详细设计，因系统设计功能模块众多，文章中无法将所有详细的设 计细节一一呈现，本章节以医保中心子系统和定点医院子系统为例，简单介绍 了系统的详细设计思想。 第五章系统实现，该章节以参保缴费管理、定点药店结算、中心对定点结 算三个功能模块为例，通过操作界面截图和源代码结合的方式，对系统的实现 进行了详细说明。 第六章系统测试，该章节通过功能测试和性能测试两个方面，对系统测试 的测试过程进行了详细的描述，并在最后给出了测试结论。 第七章总结与展望，该章节总结了全文所做的工作，描述了本系统目前的 使用情况以及由此产生的社会效益和经济效益，最后指出本系统还需完善之处， 并展望管理信息系统未来的发展方向。 9 2 需求分析 2‘ 需求分 析而小刀仍 l “ 需求分析阶段是管理信息系统 (MIS)开发最重要的阶段 【 3】，城镇居民医 疗保险管理系统最重要的开发阶段也同样是需求分析阶段。 “ 需求阶段首先要了 解和澄清用户的需求，然后严格地定义被开发的软件系统的需求规格说明书 【 4】。 “ 业务需求 (business requirement)反映了组织机构或客户对系统、产品高层 次的目标要求，【 51。 根据以上定义，本章根据本市城镇居民基本医疗保险的工作 要求，着重阐述不同用户对城镇居民医疗系统的业务需求，并对业务需求加以 分析，整理出系统所需具备的业务功能和性能要求。 城镇居民基本医疗保险作为众多社会保险其中之一，与其他社会保险具有 通用的业务需求，即包含人员参保、保费征缴、费用结算等几大方面的业务需 求，所以在业务需求分析阶段要从以下几个方面入手调查清楚业务需求： 首先，问题识别阶段，对本系统来说就是全面掌握城镇居民医保业务办理 过程，与业务人员沟通、获取相关业务文档文件，尽可能的了解业务人员对系 统各方面的需求。 其次，分析与综合阶段，根据获取的业务需求，初步得出系统所应具备的 主要功能，再逐步将功能细化，对问题进行分析抽象，并在此基础上从高层建 立目标系统的逻辑模型。 再次，需求文档化阶段，对以上需求采集及分析综合结果进行文档化，即 编写软件需求文档，软件需求文档用以阐述软件系统的业务需求，需求分析人 员得出的系统的业务模型、功能模型和数据模型等内容，并作为软件设计和系 统测试的主要标准，需求说明文档应该具备清晰、准确、无二义的特点，能够 全面、清楚、确切的表达用户需求。 最后，需求验证及评审阶段，由需求分析人员和业务人员一起对上阶段得 出的需求说明书进行验证评审，验证说明书中对系统功能的阐述是否正确、完 整、清晰、确切，根据需求验证结果给与适当的评价， 需求验证工作非常重要，为避免后续系统的开发达不到用户要求，必须保 证需求分析的一致性、正确性、有效性和完整性，如果发生验证、评审不通过 应重新进行需求分析，最终达到用户对系统功能的需求。 10 2 需求分析 2． 1 系统需求概况 建设 “ 许昌市城镇居民基本医疗保险管理信息系统 的目的在于实现城镇 居民基本医疗保险的管理信息化，集中存储、共享和管理参保、征缴、结算数 据信息，保证数据信息的唯一性、完整性和安全性。 并通过计算机网络，将社 区、街道、办事处、医疗定点、居民医保中心连接在一起，共享参保、征缴、 结算等数据信息，从而完成业务信息和医疗定点的实时监管，减轻业务经办人 员的工作强度，大幅度简化医疗结算程序，减少参保群众的出行，最终实现居 民医疗保险管理的高效化、准确化、全面化。 根据本市业务需求， “ 许昌市城镇居民基本医疗保险管理信息系统 应包含 以下几个主要功能模块，见图 2． 1： 单位参保管理、家庭参保管理、人员参保管理 缴费标准管理、下年度征缴计划管理 医保卡发卡管理、医保卡挂失补办管理、医保卡注销管理 中心报销管理、中心对定点结算管理、定点结算管理 一剩黧 ◆ 定点新增管理、定点日常管理 医疗三大目录管理、征缴参数管理 基金支出情况管理、结算信息统计查询管理 图 2． 1 许昌市城镇居民基本医疗系统主要功能构成图 许昌市城镇居民基本医疗保险管理信息系统可分为参保信息管理、保费征 缴管理、医疗保险卡管理、费用结算管理、医疗定点管理、政策参数管理、统 计查询管理等几大功能模块。 根据人社部关于金保工程建设的要求，本系统使用核心平台二版系统架构， 做到数据向上集中，服务向下延伸。 以许昌市为例，本系统开发以市直城居医 2 需求分析 保中心为数据中心，下级县 (市、区 )与中心联网，参保服务端通过网络延伸 至街道、社区，最终实现以地市级数据中心为核心，数据高度统一集中，做到 “ 同人同城同库 ’’ ，并将保险服务通过网络送到街道、社区、办事处、学校和定 点，减少参保人员出行。 2． 2 系统功能需求 2． 2． 1 参保信息管理 根据我市的实际情况，参保信息管理模块应包含单位参保信息管理、人员 参保信息管理两个部分。 首先，由业务经办人员，登记维护单位参保信息。 目前，在我市的城镇居 民医疗保险业务中参保单位主要是指社区、学校。 然后，由参保人员向社区提 出申请，并提供户籍证明等相应证件，由基层社区初步审核后，将人员参保信 息录入所在参保单位 (即社区或学校 )，并将参保人员的书面申请和户籍证明等 相应证件报市医保中心。 最后，市医保中心根据社区登记的参保信息情况和书 面申请证明，对参保信息进行审核，审核通过即参保功能流程完成。 参保信息管理数据流图，如图 2． 2 所示： 图 2． 2 参保信息管理数据流图 业务流程图中的主要功能需求介绍如下： 12 2 需求分析 (1)单位参保登记 在此功能模块中，医保中心业务经办人员根据由参保单位 (社区、学校 ) 医保中心工作 图 2． 3 参保单位登记用例图 提出的申报材料，在审核材料后，确定该单位为我市城镇居民正常的参保 单位 (社区、学校 )，然后由经办人员根据材料使用该功能模块在系统中登入单 位参保信息，完成整个参保信息登记过程。 单位参保登记流程图，如图 2． 4： 开始 ◆L ● 结棠 图 2． 4 参保单位登记业务流程图 13 2 需求分析 根据我市实际情况，为了便于管理，参保单位确定为社区和学校，也就是 说在我市参保的城镇居民和学校学生，必须以所在学校或所居住社区为参保单 位。 所以中心经办机构征收、结算等业务均只对社区和学校这些参保单位进行， 而不对单个学生和居民办理业务。 (2)人员参保登记 认定参保人员身份 图 2． 5 参保人员登记用例图 在此功能模块中，医保中心业务经办人员根据由参保人员提出的参保申报 材料，在审核材料后，确定该人员为我市城镇居民正常的参保人员，然后由经 办人员根据该申报材料使用该功能模块在系统中登入单位参保信息，完成整个 参保信息登记过程。 参保人员登记管理业务流程图，如图 2． 6 所示。 14 2 需求分析 ◆ 开始 L ◆ ，结束 图 2． 6 参保人员登记业务流程图 参保人员类型： (一 )城镇居民：具有我市城镇户籍、不属于城镇职工基本医疗保险制度 覆盖范围的城镇中小学阶段的学生 (包括职业高中、中专、技校学生 )、少年儿童 和其他非从业城镇居民。 (二 )本市学生：本市全日制普通高等学校在校学生 (以下简称普通高校 学生 )。 (三 )异地学生：异地户籍在本地就读的中小学生。 根据参保人员类别的不同，采用不同的参保途径和参保方式： 学校学生，由劳动保障部门委托教育部门统一组织各中小学校及幼儿园学 生和儿童进行参保；普通高校及技校的学生由学校统一组织参保。 其他城镇居民应以家庭为单位整体参保，持户口簿、身份证等材料到户籍 所在地街道办事处 (社区 )或乡 (镇 )人民政府劳动保障工作机构申报登记。 2． 2． 2 征缴信息管理 根据我市的实际情况，征缴信息管理模块应包含缴费标准核定管理、业务 凭证打印管理两个部分。 我市的参保缴费政策： 我市的城镇居民基本医疗保险年度为自然年度，居民医保费 (个人部分 ) 15 2 需求分析 按年度一次性预缴。 每年 10 月 31日前为居民参保登记和缴纳下一年度医疗保 险费的时间。 按时足额缴费的参保居民，次年 1 月 1日起享受医疗保险待遇。 已参保居民未按时缴费的，视为自动退保；再次要求参保的，按首次参保 对待，其缴费年限不累计计算，中断期间发生的医疗费用，居民医保基金不予 支付。 经审核符合参保条件的城镇居民，应持街道办事处 (社区 )或乡 (镇 )人 民政府劳动保障工作机构开具的城镇居民医疗保险缴费通知单，到指定银行网 点缴纳应由个人负担的医疗保险费。 普通高校学生、中小学生和幼儿园儿童的 医保费，由所在学校和幼儿园代收后到指定银行网点缴纳。 征缴信息管理业务数据流图，如图 2． 7 所示 图 2． 7 征缴信息管理业务数据流图 征缴信息管理业务的主要功能需求介绍如下： 1)缴费标准核定 社区、学校经办人员将参保人员信息登入系统，并将资料汇总后交由医保 中心经办人员审核，中心经办机构工作人员根据社区学校提供的参保人员资料， 确定无误后在系统中对参保信息进行审核，根据查询出的参保人员身份核定参 保缴费标准，缴费标准核定用例图如图 2． 8 所示。