论医疗保险管理信息系统在工作中的应用

论医疗保险管理信息系统在工作中的应用内容摘要：

时方式 ,医疗服务机构系统根据规模分为局域网络型和单机型两种模式。 因此考虑到焦作的实际情况，建议将整个网络划分为两个层次，医保中心高速网做为核心网络，其他各个医疗定点机构（包括医院、急救中心、药店等）内部网组成次级网络。 医保中心的核心网络部分和应用系统是整个医疗保险系统的处理中心， 医保中心的核心网络部分对主机系统以及网络系统的要求和复杂程度最高。 医保中心与各大型定点机构之间采用 DDN 作为主要连接， ISDN 作为备份连接，县级医院及小型医院采用 ISDN 或 PSTN 拨号方式与医保中心连接。 医保中心网络系统采用 100M 交换式快速以太网技术实现。 市医保中心以一台支持第 3 层路由交换的交换机，通过背板堆叠方式下连接次级交换机，以 100M 方式交换到桌面，全面实现基于策略的虚拟网和第三层网络交换功能。 为了保障核心网络的安全稳定的运行，加用一台相同配置的交换机与中心交换机互做备份，中心交换机和备份交换机 与主机采用交叉容错的方式连接。 医保中心核心网络部分的广域网接入采用路由器连接，中心路由器必须能够支持多路专线连接和拨号连接，这样允许各定点医疗机构同时访问医保中心数据库主机上的数据；考虑到实时连接的重要性，因此，另外再在设定一台备份用路由器，除此之外，当使用的 DDN 专线连接中断时，定点医疗机构还可以通过拨号的方式（如 PSTN、 ISDN）与网络中心相连接，以确保线路的畅通。 各种小型医疗机构，门诊部门都可以通过路由器提供的多路 Modem 使用 PSDN 与网络中心的通讯服务器连接。 应用程序的开发工 具 （ 1）、 Delphi 开发工具的优势 目前常见的数据库开发工具有 Delphi、 VB、 PowerBulider 等。 Delphi 开发工具无论在编译器性能，还是在纠错功能上要胜于其它系统开发工具。 Delphi 完全遵循业界分布式对象标准 CORBA、 COM、 MTS来构建多级分布式应用，利用 MicrosoftRPC、 HTTP/XML、 CORBAIIOP等标准通信协议来连接应用程序服务器和前端应用程序。 从单机个人数据库到企业级数据库， PB 提供可扩展性和开发性兼具有的数据库连接方案。 Delphi 采用 MIDAS 技术让前端 应用程序无须作任何状态设置即可执行，节省项目维护、程序分发以及在主从架构进行状态设置上花费的成本。 通过使用 MIDAS 技术，使开发出来的系统与原来我市定点医院所采用的数据库系统兼容，并符合未来发展的论医疗保险管理信息系统在工作中的应用 14 需求。 （ 2）、 数据仓库 数据仓库不同于数据库，它是对企业内部数据结合外部数据的一个再加工过程，其结果是面向决策服务的，可以为各级用户提供多种服务，包括 OLAP（联机分析处理）、 EIS（主管信息系统）、即席查询和灵活报表制作等多种服务。 数据仓库是一个面向主题的、集成的、稳定的、用以支持经营管理中的决策制定过程的不 同时间的数据集合它由一系列软硬件构成，可以更好地分析积累下来的大批量的数据，服务于决策。 （ 3）、数据分析软件 Brio Technology 提供了一个完整的并且完全集成的商务智能方案，该方案在客户／服务器和 Web 环境中具有强大的查询、分析和报表功能。 为满足企业内所有用户的要求， Brio Enterprise 解决方案既考虑到专业用户的复杂需求又照顾了初学者查阅报表的简单要求。 它使您的 IT 机构能够在整合体系结构以适应日益增长的工作量和用户的同时，通过严密检查、安全和零管理部署来维持集中控制。 使用 Brio Enterprise，在提高 IT 机构效率的同时还可以从企业商务智能中获益。 Brio Enterprise 6 (Brio 6)是一个企业级智能化解决方案，集查询、分析、报表、和 OLAP 技术为一体。 它是 Brio 继 BrioQuery Enterprise 之后的最重要的产品。 它对整个产品系列的功能进行了全方位的强化，其中包括：新增了报表设计器，全面支持 OLAP 服务，具有完善的分析应用程序开发功能，特点：简单易用、管理方便、易于调度。 以 工 业 标 准 JavaScript 替代 Brio 脚 本 语 言 ， 所 有 Brio Enterprise 产 品 都 使 用 新 的 脚 本 语 言 —— JavaScript。 Brio Enterprise 6 在其应用程序中嵌入了 Netscape JavaScript 解释器（ 版），从而使应用程序开发者能充分利用这一功能强大、简单易学的脚本语言。 中 间件 目前焦作个大医疗机构都已经建有各自的多种不同的系统或正在建设，要将数量如此庞大、运行在各种不同系统平台、使用不同的数据库的应用系统与焦作医保中心连接起来，实现资源的共享，一个统 参考文献 15 一的中间件平台将是最佳的解决方案。 中间件提供了关键应用系统所需的基础功能：屏蔽硬件、网络，提供通讯机制，优化通讯性能，服务器位置透明，提供，用的可扩展性，提供交易管理机制，保证交易和数据的一致性，提供应用的高可用性，提供应用的安全机制。 多平台的计算机网络系统，已成为当今信息产业高竞争的产物。 统一的分布式的处理体系结构也成为商业处理软件的必须。 网络平台的多元化，应用的整体性是现今计算机界急需解决的矛盾。 MQSeries 在20 种操作系统上提供统一的编程接口 ,仅需重新编译就可完成不同平台间程序的移植。 MQSeries 特别适合于 医保这样的业务模式：在差异很大的环境之间实现沟通。 而 MQSereis 是一种优秀的工具，具有多平台支持功能，可以运行于新技术和传统技术组合的非均一环境中， MQSeries 具有简单、灵活的特点，并能满足业务对系统速度、集成性、安全性方面的要求。 硬 件、软件部分 （ 1）、硬件方面 数据库主机：选择采用 IBM 的 AS/400 820 主机；根据焦作医保现在的参保人数并且按三年增长使用期的计算，主要配置确定为：高达2GB的主存，可以同时处理大量的数据信息；支持 RAID方式的 8 个 10000RPM 的海 量高速磁盘存储器，可以容纳所有的包括在今后几年增长的庞大数据信息；高性能的 PCI10/100Mbps 网卡，胜任任何繁重的网络服务；为了提高系统的高可靠性采用双机热备份方式，增加 IBM AS/400 备用机一台；备用机除了内存为 1GB 以为，其余配置全部与主机相同。 通信服务器：采用 IBM 公司的 NetFinty5100 服务器，主要是为了与下级医疗机构远程通信用，为了保证通信质量的稳定性，同样也采用 双 机 热 备 份 方 式 ， 备 份 软 件 采 用 NCR 公 司 著 名 容 错 软 件 的LifeKeeper 来实现双机热备份。 网络中心交换 机：采用 Intel 公司 Express 550T 交换机二台，分别同时连接到主、备份服务器上，两台交换机互做备份用，提供网络的安全可靠性；二级交换机也是 Intel 公司的 Express 410T 共三台，提供高速的网络连接到各种网络终端。 论医疗保险管理信息系统在工作中的应用 16 中心路由器：采用 Cisco 公司 Cisco 3660 一台，通过一个高速以太网接口模块与中心交换机连接；配有 2 个 8 路同异步串口模块，与下级医疗机构的路由器相连，加装 2 个 16 路的 MODEM 模块，供小型医疗机构或门诊、药店拨号上网用，备份用路由器 Cisco 3640 一台，除了 包含 Modem 模块外其余与中心路由器配置相同。 通信服务器：采用 IBM 公司的 NetFinty5100 主机，主要用于与其他各种机构相互通信，主要配置见附件。 备份用磁带机：主机配置配有，详件附件主机配置表。 IC 卡：采用 CPU IC 卡；主要是为了更好的与焦作市的“一卡通”紧密联系。 （ 2）、 软件方面 操作系统：使用 IBM AS/400 自有的 OS/400，软件版本是 V4R5。 数据库：使用 IBM AS/400 的 DB2 UDB For AS/400。 应用程序的开发平台：选用的是 Borland 公司的 PB。 中间件产品：使用 IBM 公司的 MQSeries 中间件来解决各种不同网络系统平台和数据库平台的通信连接问题。 数据分析软件：采用 Prient 公司的 Brio Enterprise 6 数据仓库前置数据查询、分析，制定决策的工具软件。 主机的高可靠性和灾难备份软件：采用 VISION SOLUTION 公司的OMS/400。 防病毒软件：著名的高效网络杀病毒软件 CA 公司 KILL、 KV300等。 防火墙软件：采用全球第二大软件企业 CA 公司生产的防火墙软件。 总体模块的介绍 （中心）固定参数 －基础数据录入 （医院端）数据下载－门诊、住院－上传数据－（中心）查询、审核、结算 年度工作的作用： 住院次数清零、止付限额恢复、个人基础数据恢复到初始状态、余额转到下一年、利率结算 参考文献 17 医疗保险模块图 制定参数 数据录入 信息查询 IC 卡的操作 如图 医疗保险业务系统分析的最终目标是优化业务系统，使医疗保险的管理规范化、科学化，而不是用计 算机简单取代手工操作。 因此，在业务分析中必须从满足优化医疗保险业务管理的需求和信息化管理的需求出发，以先进的管理思想和管理模式来重构医疗保险业务体系，以保证医疗保险管理规范化、信息共享化、决策科学化。 、整个信息系统分析情况 焦作医保信息系统由医保中心、定点医院和药店管理系统两大部分组成，并提供网上参保、网上信息发布功能和与银行等单位的接口。 整个系统采用模块化结构，各个功能模块独立封装，利用 Borland 的Delphi 开发平台，数据仓库分析工具和 MQ 通信中间件可以将本系统提供的功能模块组织 成符合用户需求的系统，因而使得系统便于维护、易于扩展。 此图是根据基本医疗保险资金流管理模型和医疗保险基本.固 定 系 统 参 数 住院自付比例 门诊自付比例 单位信息 单位信息 入院登记查询 住院情况查询 读写器的设置 修 改 卡 中 的 数 据 用户密码 论医疗保险管理信息系统在工作中的应用 18 业务需求而构成的一个系统实便简图。 (1)、 政策管理子系统 基本医疗保险是一个政策性很强的工作。 国务院《决定》在对全国建立基本医疗保险制度制定了总体原则框架，同时又给各基本医疗保险统筹地区根据本地区的经济和生产力发展水平以及财政、企业和职工的承受能力制定自己的具体医疗保险政策留有空间。 因此，作为一个实用的基本医疗保险信息系统，必须满足本地区制定具体医疗保险政策的需求，能将本地区制定的医疗保险具体政策融入到系统中，并以此来指导本地区的基本医疗保险制度的运行。 焦作医保系统中的政策管理子系统目的就是进行政策参数的管理与维护，它是保证整个系统按照基本医疗保险行政策运行的基础。 (2) 、参保管理子系统 参保管理是所有参保单位和参保人员信息的唯一入口，它支持多险种参保，是组织参保、并对参保对象进行管理的工具。 (3)、 基金征缴子系统 基金征缴子系统是医疗保险基金的入口，其主要工作目标是保证基本医疗保险费按时、足额征缴。 (4)、 待遇审核子系统 待遇审核是基金支出的控制门户。 (5)、 结算管理子系 统 结算管理子系统是基金支付的出口，主要管理医疗保险经办机构与定点医疗机构和零售药店的医疗费用结算，其工作目标是按照医疗保险中心与定点医疗机构和零售药店签定的合同，保证基金的合理、按时支付；同时也处理个人特殊医疗费用的报帐业务。 (6)、 基金核算及财务管理子系统 医疗保险基金的管理是医疗保险管理工作的核心：是保证医疗保险制度正常运行的关键。 基金核算与财务管理子系统必须根据国家有关社会保险基金会计核算与财务管理的有关规定，对医疗保险基金进行收支两条线的严格管理，保障基金安全、有效运行。 (7)、定点医疗机构 、零售药店管理子系统 定点医疗机构及零售药店管理子系统用于医疗保险经办机构对定点医疗医院和定点零售药店的管理。 (8)、评价及决策子系统 医疗保险评价及决策是医疗保险管理的重要内容，是保障医疗保险事业健康、 参考文献 19 持续发展的重要工作环节。 焦作市医疗保险信息系统的特点 按照城镇职工医疗保险的业务要求，焦作医保系统从性能上达到以下要求： 安全性：保证数据不被非法入侵者破坏和盗用，并保证数据的一致性。 对欺诈行为采用多种检查和处理手段。 可靠性 /稳定性：采用故障检查、告警和处理机制，保证数据不因意外情况丢失或损 坏；采用灵活的任。