济卫中医字3号=附件中医优势病种临床路径诊疗方案

济卫中医字3号=附件中医优势病种临床路径诊疗方案内容摘要：

级护理 □普食 □中药辨证施治 □治疗仪治疗（必要时） 临时医嘱 □对异常检查结果进行评估，必要时复查 长期医嘱 □骨伤科常规护理 □分级护理 □普食（或臂麻后 6小时普食） □中药辨证施治 □术后应用抗生素 3天 □治疗仪治疗（必要时） 临时医嘱 □通知闭合穿针术 □术前备皮和术前针 □术中透视 □复查 X线片、血细胞分析（必要时） □其他： 主要 护理 工作 □入院介绍 □入院健康教育 □介绍入院检查前注意事项 □按照医嘱执行诊疗护理措施 □完成麻醉前 各项护理操作（必要时） □观察肿胀、疼痛、末梢血循等情况及护理 □指导功能锻炼 □夜间巡视 □按医嘱进行治疗 □中医情志疏导、健康教育与生活护理 □饮食指导 □观察肿胀、疼痛、末梢血循等情况及护理 □指导功能锻炼 □夜间巡视 □按医嘱进行治疗 □完成麻醉前各项护理操作 □中医情志疏导、健康教育与生活护理 □饮食指导 □观察肿胀、疼痛、末梢血循，患肢指动、感觉、血运等情况及护理 □指导功能锻炼 □夜间巡视 病情变 异记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. — 17 — 责任护 士签名 医师 签名 时间 年 月 日至 月 日 （第 8 13天） 年 月 日 （第 14天内，出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □上级医师查房与诊疗评估，明确出院时间 □观察舌脉象、肿胀、疼痛、指端血运情况，感觉、活动情况。 □穿针处换药 □更换中药外用制剂（必要时） □制定康复计划，指导患者出院后功能锻炼 □交代出院注意事项、复查日期 □开具出院诊断书 □完成出院记录 □通知出院 重 点 医 嘱 长期医嘱 □骨伤科常规护理 □分级护理 □普食 □中药辨证施治 □治疗仪治疗（必要时） 临时医嘱 □复查 X线片（必要时） □换药 长期医嘱 □停止所有长期医嘱、临时医嘱 □开具出院医嘱 □换药（必要时） □出院带药 主要护理工作 □按医嘱进行治疗 □中医情志疏导、健康教育与生活护理 □饮食指导 □观察肿胀、疼痛、末梢血循、夹板松紧度等情况及护理 □指导功能锻炼 □夜间巡视 □介绍康复计划 □交代出院后注意事项 □协助办理出院手续 □送病人出院 — 18 — 病情变异记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 责任护士签名 医师签名 — 19 — 锁骨骨折中医诊疗方案 一、诊断 （一）诊断名称 ： 中医诊断病名：锁骨骨折；西医诊断病名：锁骨骨折 （二）疾病诊断 中医诊断标准 参照《中医病证诊断疗效标准》 (国家中医药管理局，南京：南京大学出版社， 1999年 )拟订。 1/3或中外 1/3交界处。 、疼痛、功能障碍，畸形、压痛、异常活动、骨擦音。 西医诊断标准 参照《临床诊疗 指南一骨科分册》 (中华医学会编著，人民卫生出版社， 2020年 )拟定。 1/3或中外 1/3交界处。 、疼痛、功能障碍，畸形、压痛、异常活动、骨擦音。 CT可明确诊断并确定骨折类型。 （三）证候分期 早期 指伤后 1～ 2周内，多见局部肿胀、疼痛剧烈 ,胃纳不佳 ,大便秘结，舌淡红苔薄白，脉弦紧。 证属气滞血瘀。 中期 指伤后 3～ 4周，肿痛虽消而未尽 ,程度已有减轻 ,但活动仍受限，舌暗红 ,苔薄白，脉弦缓。 证属瘀血凝滞。 晚期 指骨折 4周以后，可见腰酸腿软 ,四肢无力 ,活动后局部隐隐作痛，舌淡苔白，脉虚细。 证属肝肾不足。 （四）骨折分型 青枝型骨折 横断型骨折 粉碎型骨折 二、治疗方案 （一）非手术治疗 青枝骨折或成人裂纹骨折、因合并其他疾病不能接受闭合穿针及切开手术治疗者、或极少数病人不接受闭合穿针及切开手术而愿承担保守治疗所可能带来的不良后果者，以“ 8”字绷带或锁骨固定带固定，配合颈腕带悬吊 4周后逐步功能锻炼。 （二）闭合穿针治疗 （该方法已被国家中医药管理局确定为第一批中医临床适宜技术推广计划项目，并出版了操作规范及操作影像材料。 ） — 20 — 适应症 （ 1）符合锁骨骨 折诊断标准； （ 2）年龄 1270岁； （ 3）骨折发生在 2周以内； （ 4）锁骨干部骨折，骨折端明显移位； 禁忌症 合并臂丛神经或锁骨下血管损伤需手术切开探查者；已接受其他治疗方法影响该法治疗者；合并严重疾病，不能耐受治疗操作者均不适合该方法。 术前准备 （ 1）、术前常规检查血常规、肝功能、心电图、血凝四项，确认无手术禁忌症。 （ 2）、术前清洁皮肤，监测病人生命体征，确认病人无严重并发损伤，符合课题纳入标准。 （ 3）、鉴定各项协议书。 麻醉方式 （ 1）、麻醉药物： 2%利多卡因 1015ml，用生理盐 水稀释至 1%。 （ 2）、麻醉方法：采用臂丛神经（肌间沟）阻滞，或局部浸润麻醉。 手术体位 患者取端坐位坐于高度适宜的椅子上，双手各指相互交叉置于胸腹部，双上臂自然下垂于体侧。 采用仰卧位时，患肩应接近手术床的边缘并垫高约 30176。 ，肩胛冈上缘悬空，以利于克氏针从肩后侧穿出。 消毒与铺巾 采用肩部手术常规消毒方法进行消毒。 坐位时用无菌巾遮挡患侧头面部，于肩部铺无菌洞巾，充分显露骨折端及肩胛骨上缘。 仰卧位时，按常规肩部手术铺巾，注意肩后侧应充分暴露。 器械选择 根据病人体型及 X线片所示锁骨形态选择适宜的 锁骨端提钳及克氏针。 复位与固定（以端坐位治疗右锁骨骨折为例） （ 1）、钳夹远折端 术者站于右侧，手法按揉骨折端周围肿胀区，祛散血肿，并通过手指的触摸确定骨折断端的位置，通常可清楚触及近折端及远折段外侧部分，而远折端多因位于近折端后下方而无法触摸。 用锁骨端提钳于远折段前后缘距近折端约 1cm 左右由上向下刺入皮肤，进而通过各层软组织，两钳齿探及远折段上缘骨皮质，此时，令两钳齿在骨质表面滑动张开，逐步沿远折端前后缘向深部滑动，直至钳齿尖深度达远折段上下径 1/22/3时，扣紧钳齿，使两钳齿夹持住远折段，试行向上 提拉端提钳以确定夹持可靠。 （ 2）、回旋骨折端 术者用左膝部向上轻顶患者右肘部（或令一助手托起），使下移的肩部恢复正常高度，以利于复位操作，术者左手提端提钳带动锁骨外折段先向后轻轻牵拉，紧接着向上提拉，同时右手拇食指捏住近折端向下前方按压，以解除近折端对远折端的阻挡，使远折端绕过近折端的阻挡达到 — 21 — 近折端的前上方，手法可清楚触摸到位于皮下的远折端。 回旋提起远折端时，如手下感到有明显弹性阻挡感时，则证明断端被软组织阻挡，应在回旋的同时向外牵拉远折端，通过矫正重叠移位解脱软组织对断的阻挡。 （ 3）、逆行穿针 手法维 持回旋提起的位置。 手法摸清远折端断面的形态，结合 X线片骼克氏针自远骨折断端刺入皮肤，探及骨质，通过针尖在骨端滑动触探的方法确定断面的形态及范围，从而确定髓腔的位置，将克氏针刺入髓腔内，刺入时手下有明显的涩滞感时则证明克氏针在髓腔内，用骨锤击打针尾，至阻力明显增大时，改用骨钻带动克氏针钻入，边进针边调整方向，使克氏针保持弯向后侧的弧形，以利于针尖沿髓腔外折段髓腔方向前进，最终从锁骨外侧向后的弯曲处突破并从肩锁关节内侧 3cm以内、肩胛冈上缘穿出皮肤（检查针尖处可见少量骨屑，有助于确定克氏针通过外折段髓腔，而不是 通过骨膜下或软组织内）。 用骨钻自肩胛骨上缘夹持并带动克氏针向后退，直至针尾平外折端断面。 （ 4）、骨折端复位与固定 术者左手持端提钳提起远折段向后下绕过近折端，右手拇食指捏住近折段维持其正常的解剖位置不动，当远折端达近折端后下方时，左手持端提钳带动外折段向上提拉的同时向外牵拉，同时矫正侧向移位与重叠移位，当手下有明显的骨折复位感，且手下触摸锁骨骨嵴连续，则证明复位准确，两手分别维持远近折端位置，助手用骨锤自外向内击打克氏针使其顺行进入近折段髓腔，如克氏针顺利进入近折段髓腔，可听到胸腔的共鸣音，并且克氏针随击 打顺利进入，当进入 3～5cm时停止；如克氏针进入 2～ 3cm后阻力明显增大而继续进入困难时，则为克氏针尖抵于锁骨前侧弯曲处，可用骨钻带动克氏针突破骨皮质；如开始时即出现很大阻力且克氏针进入不明显，则为克氏针抵于近折端骨皮质，应轻微调整方向再进入；如克氏针无明显阻力且无进入髓腔内所特有的共鸣音时，则为克氏针进入软组织内，就立即停止并退出。 （ 5）、复位与固定成功后，克氏针进入近折段应达 3～ 5cm以上，或从其前方突破骨皮质。 手法检查骨折端的稳定性好，将针尾折弯剪短、锉平埋于肩胛骨上缘皮下。 手法理顺骨折端周围旋转移 位的骨片，顺皮纹方向捏挤针孔使其自然闭合，消毒，无菌包扎。 检查桡动脉搏动，颈腕带悬吊前臂。 结束手术。 （ 6）、治疗时间及疗程 一般操作时间为 510 分钟，术后麻醉消退后患者即可行一般活动，生活完全自理。 术后 3天针孔即可闭合， 46周骨折可达临床愈合，内固定可取出。 成年人锁骨骨折多数为粉碎性，断端间常伴有 12个或更多的碎骨片，采用闭合穿针固定后骨折可达解剖或近解剖复位，仅对极少数粉碎严重（如：粉碎骨折线累及锁骨全长 2/3以上。 ）或闭合穿针治疗失败患者可改行切开复位内固定，内固定材料可据不同情况采用克氏针或 钢板。 （三）骨折三期辨证用药 ： (各期用药辨证施治，可选用中成药、饮片，也可据各医院临证经验拟定院内制剂 ) 早期活血化瘀，方用消肿止痛胶囊（供参考的院内制剂）：丹参、当归、赤芍、醋延胡索、土鳖虫、三七等十味，或骨伤复元汤：三七 12g 当归 20g 桃仁 10g 红花 20g 赤芍 20g 川芎 — 22 — 14g 续断 30g 杜仲 20g 土元 10g 骨碎补 30g 龟板 10g 桂枝 12g 甘草 5g； 中期续筋接骨，方用接骨丸（供参考的院内制剂）：续断、烫骨碎补、土鳖虫、煅自然铜等六味； 晚期补益肝肾，舒筋通 络，方用正骨伸筋胶囊（供参考的院内制剂）：地龙、制马钱子、烫骨碎补、桑寄生等八味。 （四）功能锻炼 : 早期（术后 2周内）：术后次日开始以下功能锻炼： （ 1）手、腕、肘关节主动运动，达到最大活动范围。 （ 2）肱二头肌、肱三头肌等长收缩练习，防止肌腱粘连和肌肉萎缩。 （ 3）电脑骨创伤治疗仪等辅助治疗，减轻局部软组织肿胀。 中期（术后 36周内）：肩部悬挂位摆动练习、圆锥样环转练习，肩关节屈伸、收展范围控制在 45176。 以内。 晚期（术后 6 周后）：骨折临床愈合后，拆除内固定，以关节松动训练为主，积极进行肩关 节各方向主动活动，每日 1— 2次，逐渐加大锻炼幅度。 三、难点分析 闭合穿针治疗锁骨骨折操作过程中要注意以下几个技术环节： （ 1）锁骨端提钳夹持锁骨远折段时，钳夹点应尽量位于喙锁韧带粗隆内侧，以利于回旋提起远折段；提起远折段时应将远折端自近折端后下方回旋上提，并用另一手拇食指向下前方按压近折端以利于远折段避开近折段的阻挡回旋提起至皮下。 （ 2）克氏针刺入远折端时，应用克氏针在骨端滑顶的方法，当针尖触及髓腔的周壁均有阻力感时，手下有明显涩滞感，方可进针，进针方向应尽量调整克氏针沿肩锁关节方向自内向外穿出，以针尖 自肩锁关节后内方 3cm 以内、肩胛冈上缘穿出皮肤为宜，以利进一步将克氏针进入近折段髓腔。 （ 3）复位时，按骨折断端类型及移位方向复位，同时要注意持锁骨端提钳向外牵拉锁骨远折端以矫正其重叠移位。 （ 4）复位的判断方法是：手下触摸锁骨骨嵴连续，无成角畸形时，即证明复位良好，方可将克氏针顺行击入或钻入近折段髓腔。 为保证操作过程顺利进行，还应注意以下几点： （ 1）内固定克氏针的选择，应据 X线片所显示锁骨髓腔粗细而选择直径 2～ ，过粗则进针困难，过细则抗应力差，易发生成角及旋转移位。 （ 2）操作中锁骨端 提钳应夹持锁骨远折段前后缘上下径的 1/2～ 2/3为宜，过深易伤及锁骨下血管、神经，过浅则夹持不牢固。 克氏针刺入皮肤时，应严格控制其深度，防止发生意外。 （ 3）手法理顺粉碎性骨折片时，切勿用力按压，以免损伤锁骨下重要组织。 可能的意外情况及处理方案 坐位操作过程中，少数病人可能发生晕倒，应立即采取平卧位，给予吸氧等方法处理，必要时可采用针刺人中穴的方法治疗，病人即可恢复。 对已发生晕倒或可能发生晕倒的病人可采用仰。