外科护理技术操作规程概述

外科护理技术操作规程概述内容摘要：

清洁膀胱，预防泌尿系感染，保持引流通畅 10 物品 齐全、性能良好 4 环境 整洁、安静、舒适、安全 2 患者 患者 理解合作 4 2 操 作 过 程 冲洗前 24 协助 患者 摆好体位，屏风遮挡，检查尿管 告知 患者 排空膀胱的目的：使冲洗液充分发挥作用 4 打开集尿袋引流管，排空膀胱 4 打开冲洗液瓶盖， 插入输液器 3 将冲洗液瓶倒挂输液架，排气 4 分离尿管及集尿袋并消毒 5 连接 “Ｙ”形管 4 冲洗 23 打开冲洗管，关闭集尿袋引流管，注药 指导 患者 配合，询问有无疼痛等不适 7 关闭冲洗管，打开集尿袋引流管，排出冲洗液 4 取下冲洗管，分离 “Ｙ”形管 5 消毒尿管及集尿袋引流管接口，连接 7 3 操作 后 整理 23 清洁外阴，固定导尿管、集尿袋 保持外阴清洁，多饮水，翻身活动不可牵拉引流管，不可自行打开引流管 6 协助 患者 取舒适卧位，告知注意事项 10 整理床单位，洗手 4 清理用物 3 4 评价 效果 10 患者 无不良反应，症状改善，满意 4 操作 操作动作轻巧、稳重、准确，无污染 3 护士素质 展示护士风采和素养，语言表达清晰，沟通技巧运用到位 3 总分 100 五、 胸腔闭式引流的护理 闭式胸膜腔引流又称水封瓶闭式引流，是通过胸膜腔内插入导管将胸腔内积气与积液排出体外，从而恢复胸膜腔内负压的一种常用技术。 一、适应证 1． 各种原因造成 的胸膜腔内积液、积气和积脓。 2． 心胸手术后引流。 二、胸腔闭式引流装置 传统胸膜腔引流装置有单瓶、双瓶及 3 瓶三种，由胸管和水封瓶构成。 应用较多的是单瓶胸膜腔引流装置，目前临床广泛应用的是各种一次性胸膜腔引流装置。 1． 胸管：一端剪有侧孔，置入胸膜腔，另一端术后连接水封瓶。 用于排气者选择质地较软、管径 1cm 的塑胶管，用于排液者选择质地较硬、管径 ～ 2cm 的橡皮管。 2． 水封瓶：水封瓶内盛无菌生理盐水，橡胶瓶塞上有两个孔，分别插入长、短玻璃管。 长玻璃管插入液面下 3～ 4cm，使用时上口与胸管连接， 短玻璃管远 离液面，与大气相通 三、胸腔闭式引流管置管位置 根据不同引流目的 ，引流管 插入胸膜腔位置不同。 1． 排除积气：一般放在患侧锁骨中线第二肋间隙。 2． 引流血液：放置在患侧腋中线或腋后线第 7～ 8 肋间隙。 3． 引流脓腋：放置在脓腔最低点。 四、胸腔闭式引流管护理技术 【目的】 1．引流胸膜腔内的气体、渗血或渗液。 2．重建胸膜腔负压，使肺复张。 3．便于观察胸腔引流液的性状、颜色、量，为治疗、护理提供依据。 【评估 】 1． 患者 的年龄、病情、意识状况及治疗情况。 2．观察胸腔引流液的性状、颜色、量及引流管是否通畅。 3． 患者 的心理状态、合作程度。 【准备 】 1． 操作者准备 （ 1） 护士素质：衣帽整齐，仪表端庄，展示出护士职业良好的风采。 （ 2） 洗手，戴口罩。 （ 3）理解 胸腔闭式引流 的原理，了解其目的，掌握操作技能。 2． 用物准备 （ 1）引流装置： 无菌胸腔 引流瓶一套。 （ 2） 治疗盘内备： 止血钳 2 把 、镊子、治疗巾、 手套 、含消毒液 棉球 等。 （ 3）更换液体： 无菌生理盐水。 3． 环境准备 安静、整洁、光线充足，必要时屏风遮挡 患者。 4． 患者 准备 （ 1） 解释： 向 患者 及家属解释操作的目的、配合方法、注意事项。 患者 愿意配合，有安全 感。 （ 2） 协助 患者 取利于引流，便于操作的舒适体位。 【实施】 操 作 步 骤 要 点 说 明 1. 打开无菌胸腔引流瓶，倒入适量无菌生理盐水 ◆ 长玻璃管浸没于水下 3～ 4cm，在引流瓶外水平线上注明日期和水量 2. 备齐用物携至床旁，核对、解释 ◆ 确认 患者 ，取得合作 3. 检查引流情况，手消毒 ◆ 检查引流管有无移位、脱落，有无皮下气肿，引流是否通畅，引流液的颜色、性质、量 4. 铺治疗巾，戴手套 ◆ 更换引流管连接处铺治疗巾 5. 用两把止血钳双重夹闭近侧端胸管 ◆ 以免空气进入胸膜腔 6. 分离胸 管与引流管并消毒胸管接口 ◆ 2%碘酊消毒后用 70%乙醇脱碘或用吉尔碘消毒 7. 连接水封瓶 ◆ 检查连接是否牢固，不可漏气 8. 松开止血钳 ◆ 观察引流是否通畅 (水柱波动范围大约 4～6cm),患者 的反应 9. 消毒胸壁置胸管周围皮肤并更换敷料 10. 撤去治疗巾，脱手套 11. 固定引流管，安置水封瓶 ◆ 保持引流瓶低于胸腔 60～ 100 cm，将引流瓶置于安全处 12. 协助 患者 取舒适卧位，整理床单位 ◆ 一般取半卧位 13. 整理用物 ◆ 按规范处理医疗垃圾 14. 洗手，记录 ◆ 规范洗手后 ，记录引流液性质及引流量、患者 反应 【 注意事项 】 1． 保持引流系统的密闭和无菌状态。 2． 保持引流管长度适宜， 翻身活动时防止受压、扭曲、脱出。 3． 保持引流管通畅，注意观察记录引流液颜色、性质、量。 4． 如 患者 血压平稳，应取半卧位，利于呼吸和引流 物排出。 5． 搬动 患者 时应双重夹闭引流管，防止空气进入。 6． 拔管后 24 小时内应密切观察 患者 有无胸闷、发绀、切口漏气、皮下气肿等，若有异常及时通知医生处理。 【评价】 1．操作方法正确，动作轻稳， 患者 满意 ，有安全感。 2．严格 执行 无菌操作 规范 ， 操作过程引流装置 无污染。 3．胸腔引流管通畅 ， 患者 无气促、呼吸困难及紫绀。 【 健康教育 】 1．向 患者 及家属讲解 胸腔闭式引流的目的、重要性，嘱其不要拔出引流管及保持密闭状态。 一旦脱出，立即用手捏闭伤口处皮肤，告知医务人员处理。 2．鼓励 患者 深呼吸、 咳痰，促进引流及肺复张。 3． 拔除引流管前嘱 患者 深吸气后屏住，以免拔管时损伤肺或造成气胸。 附：胸腔闭式引流管护理评分标准 胸腔闭式引流管 护理 操作 评分标准 序号 操作流程 分值 操 作 要 点 告 知 程 序 标准分 1 操作 前准 备 护士 20 仪表、语言、态度、核对、解释 告知 患者 操作目的：防止胸腔感染，保持引流通畅， 便于观察胸腔引流液 10 物品 齐全、性能良好 4 环境 安静、整洁、安全、舒适， 2 患者 患者 理解合作 4 2 操 作 过 程 操作 前 23 向水封瓶内注入生理盐水 指导 患者 深呼吸，咳嗽，促使肺复张，且便于观察引流情况 7 卧位选择正确，观察 患者 生命体征的变化 8 挤压引流管，观察引流情况 4 连接口下面铺治疗巾 4 操作 25 用两把 止血钳双重夹闭引流管，分离接口 指导配合，询问有无不适 5 消毒引流管连接口 5 连接水封瓶，松开止血钳 5 消毒胸管周围皮肤并更换敷料 6 观察引流装置是否通畅、密闭 4 3 操作 后 整理 22 撤去治疗巾，脱手套 注意引流管道保持密封状态，不可受压、扭曲、牵拉等，告知患者 水封瓶一旦打碎或管道脱出，立即用手折迭管道或捏闭伤口，并呼叫医护人员 3 安置引流瓶，固定引流管 4 在引流瓶的水平线上注明日期及水量 4 协助 患者 取 舒适卧位，交待注意事项 6 整理床单位 3 清理用物，洗手，记录 2 4 评价 效果 10 患者 症状改善 3 操作 动作轻巧、稳重、准确、操作时间合适 4 护士素质 展示护士风采和素质，语言表达准确、流畅，沟通得体 3 总分 100 六、 “ T”型管引流的护理 T型管引流是在胆总管探查或切开取石术后，在胆总管切 开处放置 T型管，一端通向肝脏，一端通向十二指肠，从腹壁戳口将 T管引出体外，接引流袋引流胆汁或作胆道冲洗，以恢复胆道正常功能的技术。 【目的】 1．引流胆汁，减轻胆道压力。 2．支撑胆管，防止胆管狭窄。 3．引流胆道残余泥沙样结石。 【评估】 1. 患者 的年龄、病情、意识状态、治疗情况。 2． 患者 T型管引流的情况，胆汁的颜色、性状、量，引流管是否通畅。 3． 患者 对引流的认识、心理状态及合作程度。 【准备】 1．操作者准备 （ 1） 护士素质：衣帽整齐，仪表端庄，姿势规范。 （ 2）洗手，戴口罩。 （ 3）掌握 T管 引流护理的操作技能。 2．用物准备 治疗盘内备 :治疗碗、无菌纱布、镊子、止血钳、弯盘、引流袋、消毒液、棉签、治疗巾、手套、量杯。 3．环境准备 光线适宜、整洁、宽敞。 4． 患者 准备 （ 1）解释：向 患者 及家属解释操作的目的、配合方法、注意事项。 患者 愿意配合，有安全感。 （ 2）协助 患者 取舒适体位，屏风遮挡。 【 实施 】 操 作 步 骤 要 点 说 明 1. 备齐用物携至 床旁，核对、解释 ◆ 确认 患者 ，取得合作 2. 协助患者摆好体位 ◆ 暴露 T管及右腹壁，平卧位引流管低于腋中线 3. 检查引流 管及皮肤 情况 ◆ 检 查引流管有无移位、扭曲，引流管周围皮肤有无红肿、糜烂 4. 挤捏引流管观察是否通畅 ◆ 从引流管的近端向远端挤压 5. 铺治疗 巾，戴手套 ◆ 在更换引流管连接处 铺治疗 巾 6. 止血钳夹闭 T管 7. 分离 T管及引流袋 ◆ 纱布包括引流管接口，将引流袋放于医用垃圾袋 8. 更换手套， 消毒 T管接口 ◆ 先消毒外口端，再消毒内口端 9. 管道不畅，抽吸或冲洗 ◆ 若有轻度阻塞可负压吸引或低压冲洗 10. 打开并连 新引流袋 ◆ 注意检查引流袋与 T管连接是否牢固 11. 打开止血钳，观察引流情况 ◆ 标注更换时间 12. 清洁 T管周围皮肤 或更换敷料 ◆ 若皮肤发红，消毒后涂氧化锌膏保护 13. 协助患者取舒适卧位，整理床单位 14. 整理用物 ◆ 按规范处理医疗垃圾 15. 洗手，记录 ◆ 规范洗手后，记录引流液性质及引流量、患者反应 【注意事项】 1．严格执行无菌操作，保持胆道引流通畅。 2．妥善固定好，操作时防止牵拉，以防 T管脱落。 3．注意观察 患者 生命体征及腹部情况，如有发热、腹痛，及时报告医生处理。 4． T管一般放置 7～ 14天，拔管前试夹闭 1～ 2天，拔管后残留窦道口用凡士林纱布覆盖，并注意观察 患者 的反应。 【健康教育】 1．向 患者 讲解 T管引流的意义及重要性，让其主动配合，提高自护能力。 2．告知 患者 及家属， 患者 活动时妥善固定引流管，防止牵拉脱出，坐位、站立或行走时引流管远端不可高于腹部切口。 3．向带 T管出院的 患者 ，进行家庭护理指导，如有不适及时就医。 【评价】 1．操作熟练，符合无菌原则，无污染。 2． T型管引流通畅、有效， 患者 满意，有安全感。 3．护患沟通有效， 患者 学会引流管自我护理知识。 附： T 管引流护理评分标准 T 管引流护理操作评分标准 序号 操。