基本公共卫生服务项目相关表格_图文

基本公共卫生服务项目相关表格_图文内容摘要：

姓名 性别 出生日期 年 月 日 健康档案编号 □□ □□□□□ ABO 血型 □ A □ B □ O □ AB RH 血型 □ Rh 阴性 □ Rh 阳性 □不详 慢性病患病情况： □无 □高血压 □糖尿病 □脑卒中 □冠心病 □哮喘 □职业病 □其他疾病 过敏史： 12 健康教育活动记录表 活动时间： 活动地点： 活动形式： 活动主题： 组织者 ： 接受健康教育人员类别： 接受健康教育人数： 健康教育资料发放种类及数量： 活动内容： 活动总结评价： 存档材料请附后 □书面材料 □图片材料 □印刷材料 □影音材料 □签到表 □其他材料 填表人（签字）： 负责人（签字）： 填表时间： 年 月 日 13 预防接种卡 姓名 编号 □ □□ □□□□□ 性别： 出生日期： 年 月 日 监护人姓名： 与儿童关系： 联系电话： 家庭现住址 ： 县（区） 乡镇（街道） 户籍地址： 1同家庭地址 2 省 市 县（区） 乡镇（街道） 迁入时间： 年 月 日 迁出时间： 年 月 日 迁出原因： 疫苗异常反应史： 接种禁忌： 传染病史 : 建卡日期： 年 月 日 建卡人： 疫苗与剂次 接种 日期 接种 部位 疫苗 批号 接种 医生 备注 乙肝疫苗 1 2 3 卡介苗 脊灰疫苗 1 2 3 4 百白破疫苗 1 2 3 4 白破疫苗 麻风疫苗 麻腮风疫苗 1 2 麻腮疫苗 麻疹疫苗 1 2 A群流脑 疫苗 1 2 A+C群流脑疫苗 1 2 乙脑（减毒）活疫苗 1 2 乙脑灭活 疫苗 1 2 3 4 甲肝减毒活疫苗 甲肝灭活疫苗 1 2 其他疫苗 14 15 新生儿家庭访视记录表 姓名： 编号 □ □□－□□□□□ 性 别 0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 □ 出生日期 □□□□ □□ □□ 身份证号 家庭住址 父 亲 姓名 职业 联系电话 出生日期 母 亲 姓名 职业 联系电话 出生日期 出生孕周 周 母亲妊娠期患病情况 1糖尿病 2妊娠期高血压 3其他 □助产机构名称 出生情况 1顺产 2胎头吸引 3产钳 4剖宫 5双多胎 6臀位 7其他 □ /□ 新生儿窒息 1无 2有 (Apgar评分： 1分钟 5分钟 不详） □ 是否有畸型 1无 2有 □ 新生儿听力筛查 1通过 2未通过 3未筛查 4不详 □ 新生儿疾病筛查： 1甲低 2 苯丙酮尿症 3其他遗传代谢病 □ 新生儿出生体重 kg 目前体重 kg 出生身长 cm 喂养方式 1纯母乳 2混合 3人 工 □ *吃奶量 ml/次 *吃奶次数 次 /日 *呕吐 1 无 2 有 □ *大便 1糊状 2 稀 □ *大便次数 次 /日 体温 ℃ 脉率 次 /分钟 呼吸频率 次 /分钟 面色 1红润 2黄染 3其他 黄疸部位 1面部 2躯干 3四肢 4 手足 □ 前囟 cm cm 1 正常 2膨隆 3凹陷 4其他 □ 眼外观 1未见异常 2异常 □ 四肢活动度 1未见异常 2异常 □ 耳外 观 1未见异常 2异常 □ 颈部包块 1无 2有 □鼻 1未见异常 2异常 □ 皮肤 1未见异常 2湿疹 3糜烂 4其他 □ 口 腔 1未见异常 2异常 □ 肛门 1未见异常 2异常 □ 心肺听诊 1未见异常 2异常 □ 外生殖器 1未见异常 2异常 □ 腹部触诊 1未见异常 2异常 □ 脊柱 1未见异常 2异常 □ 脐带 1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其他 □ 转诊建议 1无 2有 原因： 机构及科室： □ 指导 1喂养指导 2发育指导 3防病指导 4预防伤害指导 5口腔保健指导 □ /□ /□ /□ /□ 本次访视日期 年 月 日 下次随访地点 下次随访日期 年 月 日 随访医生签名 16 1岁以内儿童健康检查记录表 姓名： 编号 □ □□－□□□□□ 月龄 满月 3 月龄 6 月龄 8 月龄 随访日期 体重（ kg） 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 身长（ cm） 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 头围（ cm） 体 格 检 查 面色 1 红润 2黄染 3其他 1 红润 2 黄染 3 其他 1 红润 2 其他 1 红润 2 其他 皮肤 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1未见异常 2异常 1 未见异常 2 异常 前囟 1 闭合 ２未闭 cm cm 1 闭合 ２未闭 cm cm 1 闭合 ２未闭 cm cm 1 闭合 ２未闭 cm cm 颈部包 块 1 有 2 无 1 有 2 无 1 有 2 无 ————— 眼外观 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 耳外观 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 听力 ————— ————— 1 通过 2 未通过 ————— 口腔 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 出牙数（颗） 出牙数（颗） 心 肺 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 腹部 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 脐部 1 未脱 2 脱落 3脐部有渗出 4其他 1 未见异常 2 异常 ————— ————— 四肢 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 可疑佝偻病症状 ————— 1 无 2 夜惊 3 多汗 4 烦躁 1 无 2 夜惊 3 多汗 4 烦躁 1 无 2 夜惊 3 多汗 4 烦躁 可疑佝偻病体征 1 无 2颅骨软化 3方颅 4 枕秃 1 无 2 颅骨软化 3 方颅 4 枕秃 1肋串珠 2肋外翻 3肋软骨沟 4 鸡胸 5手镯征 1 肋串珠 2 肋外翻 3肋软骨沟 4 鸡胸 5手镯征 肛门 /外生殖器 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 血红蛋白值 g/L g/L g/L g/L 户外活动 小时 /日 小时 /日 小时 /日 小时 /日 服用维生素 D IU/日 IU/日 IU/日 IU/日 发育评估 1 通过 2 未过 1 通过 2 未过 1 通过 2 未过 1 通过 2 未过 两次随访间患病情况 1 未患病 2 患病 1 未患病 2 患病 1 未患病 2 患病 1 未患病 2 患病 其他 转诊建议 1 无 2 有 原因： 机构及科室： 1 无 2 有 原因： 机构及科室： 1 无 2 有 原因： 机构及科室： 1 无 2 有 原因： 机构及科室： 指导 1 科学喂养 2 生长发育 3 疾病预防 4 预防意外伤害 5 口腔保健 1 科学喂养 2 生长发育 3 疾病预防 4 预防意外伤害 5 口腔保健 1 科学喂养 2 生长发育 3 疾病预防 4 预防 意外伤害 5 口腔保健 1 科学喂养 2 生长发育 3 疾病预防 4 预防意外伤害 5 口腔保健。