基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南试行基于健康档案的

基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南试行基于健康档案的内容摘要：

国政府陆续与多家跨国卫生信息化巨头签署了为期 10 年 、 总金额逾 60 亿英镑的合同，拟搭建一个全国性的 卫生信息网，部署一系列应用服务。 通过 这一 信息网 ， 患 者 可以选择并预定医院服务 、获取 自身的电子病历档案 并 办理出院手续等；医生可以实现包括电子病历、网上预约、电子处方、医学影像共享及远程医疗咨询等。 目前， 该全国性 卫生信息网已经取得了阶段性成就，成为欧洲国家级卫生信息化建设的典型代表。 不同医疗体制和医疗市场环境的发达国家实践表明卫生 信息 共享能够提高医疗服务效率、服务质量、医疗服务的可及性，降低医疗成本及降低医疗风险。 区域卫生信息化建设已被公认是未来医疗行业的发展方向。 医药卫生信息系统建设是深化医药卫生体制改革、 建设服务型政府、促进医药卫生事业健康发展的重要手段和技术支撑。 《 中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见 》明确提出：大力推基于健康档案的区域卫生信息平台 建设指南 第 9 页 进医药卫生信息化建设。 以推进公共卫生、医疗、医保、药品、财务监管信息化建设为着力点，整合资源、加强信息标准化和公共信息平台建设，逐步实现统一高效、互联互通。 要求自 2020 年开始逐步为城乡居民建立健康档案。 为认真贯彻落实党中央、国务院 关于 深化医疗卫生体制改革精神 ,指导我国以健康档案为基础的区域卫生信息化建设规范、科学、有效推进 ,本指南 在遵循卫生部健康档案标准（试行）（健康档案基本架 构与数据集标准、健康档案相关卫生服务数据集标准），总结和分析部分地区开展区域卫生信息化建设的经验和教训基础上，提出我国区域卫生信息化平台的基础模型 ,从业务体系 、 信息架构 、 系统架构 、 技术架构 、 应用模式等方面阐述我国区域卫生信息平台建设思路 ,为实施区域卫生信息化建设工作奠定基础。 第二节 关键 概念 健康管理。 健康管理是基于个人健康档案基础上的个 性 化健康事务管理服务，它是建立在现代 医学 和信息化管理技术模式上，从社会、心理、环境、营养、运动的角度对个人 提供 全面的健康 促进服务 ， 帮助、指导人们有效地把握与维护自身的健康。 健康 档案 与电子健康档案。 健康档案是居民健康管理（疾病防治、健康保护、健康促进等）过程的规范、科学记录。 是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素、实现信息多渠道动态收集、满足居民自身需要和健康管理的信息资源（文基于健康档案的区域卫生信息平台 建设指南 第 10 页 件记录）。 电子健康档案 ， 也称为电子健康记录， 即电子化的健康档案，是关于医疗保健对象健康状况的信息资源库，该信息资源库以计算机可处理的形式存在，并且能够安全的存储和传输，各级授权用户 均 可访问。 病历 与电子病历。 病历是医疗机构在特定时间，对门诊、住院患者临床诊断治疗过程 的 系统、规范记录。 健 康档案与病历有区别 ，但 更有联系。 病历是健康档案的主要信息来源和重要组成部分，健康档案对病历的信息需求，并非病历的全部，具有高度的目的性和抽象性。 电子病历 ，即电子化的病历，是 记录 医疗诊治对象健康状况 及相关医疗服务活动记录 的信息资源库，该信息资源库以计算机可处理的形式存在，并且能够安全的存储和传输，医院内授权用户可对其进行访问。 区域。 具 有独立财政支撑，具有 完整的 医疗 卫生体系 的行政区划 地区。 一般说来， 区域 至少是区 、 县，也可以是 更大的 地市、直辖市 ，甚至全国 、全球。 独立财政支撑指的是独立的税收和财政预算。 这里的区 域概念主要指行政区划中的地区（地级市、或副省级城市 及直辖市 的区）。 街道和乡镇不是本文所谓的区域，原因是街道不具备独立的财政体系，乡镇虽有独立的财政体系，但是不具有完整的疾控、卫监、妇幼等公共卫生机构， 基本业务信息系统。 在区域卫生信息平台建立之前，医疗卫生机构已经有大量正在运行和使用的与健康档案信息相关的卫生业务基于健康档案的区域卫生信息平台 建设指南 第 11 页 信息系统，这些系统称为基本业务信息系统或医疗卫生机构内部信息系统。 典型的基本业务系统包括医院信息系统、社区卫生服务信息系统和公共卫生信息系统。 目前我国基本业务信息系统处于信息孤岛和信息烟囱的状态 ，亟待通过建立区域卫生信息平台实现基本业务系统的信息交换，并在此基础之上实现信息共享、业务协同。 区域卫生信息平台。 区域卫生信息平台 ，是连接区域内的医疗卫生机构基本业务信息系统的数据交换和共享平台，是不同系统间进行信息整合的基础和载体。 从 业务角度看， 平台可支撑多种业务，而 非 仅服务于特定应用 层面。 互联互通性。 指一个系统或应用软件能够正确使用其他系统或应用软件产生的数据的能力。 即系统之间能够传输数据， 并 且这些数据能够被准确地理解。 一般将互联互通性分为功能（语法）互联互通 性 和语义互联互通 性。 功能（语法）互联互通 性是指两个或多个系统之间通过设定功能和定义报文结构进行信息交换的能力。 语义互联互通性是指两个或多个系统共享的信息能够按原有定义被理解的能力。 语义互联互通性是信息共享的前提条件，涉及数据的整合、概念、术语、 域 模型和数据模型以及信息（数据）框架的一致性问题， 确 定信息的结构和内容。 在本 指南 中，互联互通性包括两个方面： 1)描述 医疗卫生机构内部信息系统 与区域卫生信息平台之间的 信息共享与交换 ，称为健康档案互联互通性； 2)描述区域卫生信息平台内部各构件之间的协基于健康档案的区域卫生信息平台 建设指南 第 12 页 作行为，称为区域卫生信息平台互联互通性。 基于健康档案的区域 卫生信息平台。 以区域内健康档案信息的采集、存储为基础，能够自动产生、分发、推送工作任务清单，为区域内各类卫生机构开展医疗卫生服务活动提供支撑的卫生信息平台。 平台主要以服务居民为中心，兼顾卫生管理和辅助决策的需要。 基于健康档案的区域卫生信息平台，在下文中简称为本平台。 患者、居民和个人。 本指南 中患者、居民和个人 具有 相同的意义，指通过医疗卫生服务体系获取和接受服务的个体。 在 本指南 中这些术语可互换使用。 第三节 编制 目的 新医改方案提出 从 2020 年开始，逐步在全国建立统一的居民健康档案 ， 为此 迫切需要制定一个规范性文件 指 导和规划 各地 建立全国统一的居民 电子 健康档案， 以 保证各地区域卫生信息化建设科学合理有效地进行，提高系统建设的 效率和 质量，降低系统 建设的风险。 本 指南 为推进区域健康 档案 信息 的交换和 共享提出了架构框架和共同的定义， 为 国内区域卫生信息化建设 提供 战略性 参考文件。 本 指南 提供了平台组件和软件服务的相关概念定义和建设思路，可以 大大 提高各地 卫生信息 平台 具体 建设 方案的 设计效率 ， 节约 人力、物力 资源。 本 指南 是在一个概念层次上关于工作流程、信息与功能的介绍 ，基于健康档案的区域卫生信息平台 建设指南 第 13 页 可以 使 开发商 能够 清晰了解平台建设需求， 缩短 平台 建设周期。 第四节 适 用范围 本 指南 的区域主要是 指 地级市。 本指南 主要 为地级市的区域卫生信息平台 建设提供指导。 另外，跨地市级应用，需要省级平台，甚至国家级平台的支撑，所以 本指南 也 可为 省级和国家级平台 建设提供参考。 本指南 以 建立 全国 统一的居民健康档案 为目标 ,主要 通过对我国卫生业务体系和医疗卫生体制改革目标需求进行分析 ,提出基于健康档案的区域卫生信息平台建设方案的指导意见。 本指南 主要设计出区域卫生信息平台建设的核心 —— 健康档案的信息架构 ,在此基础上设计基于健康档案的区域卫生信息平台核心的系统架构和技术架构模型 ， 因此 本指南 只是对整个区域卫生信息平 台建设基础模型的总体设计和规范指南 ， 区域卫生信息平台建设的 业务细节，技术细节和数据标准等内容不在 本指南 中做详细描述。 同时， 本指南 只涉及医疗卫生机构内部各业务信息系统与健康档案有关的信息交换，不涉及 基本 业务 信息 系统的 内部 功能。 本指南 可供全国各地区在区域卫生信息化建设的技术方案制定、工程招投标和系统实施过程中参考使用。 第五节 主要 内容 本指南 分为六章和两个附录，除本章前言外，分别是：第二章业基于健康档案的区域卫生信息平台 建设指南 第 14 页 务分析、第三章信息架构、第四章系统架构、第五章技术架构和第六章应用模式。 第二章 业务分析 ，从业务角度分析了对 平台 的需求，提 出了必须通过平台才能够开展的业务，以及建立平台之后可以更 好 开展的业务。 通过以人为主线梳理业务，可以发现通过建立统一的电子健康档案可以有效地支撑这些业务。 第三章信息架构，从信息角度分析了健康档案的内容、来源、存储和管理机制，给出了电子健康档案的信息架构。 第四章系统架构，结合平台的业务需求和健康档案的信息架构，提出基于健康档案的区域卫生信息平台的系统功能架构。 第五章技术架构， 针对平台的系统功能，给出可能的技术实现选择。 第六章应用模式， 结合不同业务和各地情况给出平台的应用模式。 基于健康档案的区域卫生信息平台 建设指南 第 15 页 第二章 区域卫生信息化需求分析 “新医改” 方案把“建立实用共享的医药卫生信息系统”列为“八大支柱”之一，信息化 被 提到 前所未有的高度 ，遇到了难得的发展机遇。 这就要求卫生信息化建设必须服务于服从于医改，从而决定了卫生信息化建设 思路必须摈弃原有单个业务驱动模式，重点转向“以人为本”的健康信息系统建设，以健康档案的为核心的区域卫生信息系统建设将成为卫生信息化新的建设重点。 第一节 卫生信息化 建设 现状 一、 国 外 区域卫生信息化 发展 情况 近 些 年来，英 国 、美 国 、加拿大、澳大利亚等一些国家先后投入巨资开展了国家 和 地方级以电子 健康档案和电子病历 数据共享为核心的区域性卫生 信息 化 建设。 这些举措的主要推动力来自于伦理上的需求 —— 最大限度地保证公民的医疗质量和安全性，以提升整体医疗服务质量、提高医疗服务可及性、降低医疗费用、减少医疗风险。 其 成效 可能需要一定的时间方能显 现。 英国 从 1998年开始 策划电子健康记录应用 ，主要 目的 是提高患者的安全性。 国家卫生 署 制定了 国民卫生服务信息战略 项目（ National Programme for IT, NpfIT） ，全面将计算机应用引入卫生服务领域， 项目利用 七年 时间 分阶段在全科医生中实施。 项目基于健康档案的区域卫生信息平台 建设指南 第 16 页 目标就是保证医疗专业人员，患者和护理人员 “ 在正确的时 间和地点，拥有正确的信息” ， 以提高患者的医疗与服务 质量 ， 2020年 1月 20日美国 前总统 布什 在美国众议院发表国情咨文时提出，要在 10年内为全体美国公民建立电子健康档案。 2020年，美国国家卫生信息网为实施本计划选择了 4家全球领先的信息技术厂商作为总集成商，在四大试点区域分别开发全国卫生信息网络架构原型，研究包括电子健康档案在内的多种医疗应用系统之间互通协作能力和业务模型。 美国现任总统奥巴马 提出投资 500亿美元发展 电子医疗信息技术系统，以 减少医疗差错，挽救生命，节省开支。 2020年，澳大利亚国家电子健康 档案工作组推出了一套 电子健康 档案 系统 MediConnect，该系统的预计完成时间为十年，现在已经进入了第四年。 根据 澳大利亚 专家测评，电子健康 档案 系统 投入后每年可创造超过 50亿澳元 收益 ，其中约 (21亿加元 )是避免药物不良事件（ ADE） 所 节约的 费用。 2020 年 9 月，加拿大成立了名为 Infoway 的机构以推动国家以及区域卫生信息网的建设。 2020 年开始， Infoway 宣布计划投资数亿美元促进医疗机构及其他终端用户对信息技术的接受 ， 建立全国性的电子健康档案系统、药品信息系统、实验室信息 系统 、系统影像 系统、公共卫生信息系统和远程医疗系统；建立用户、医疗服务机构的统一识别系统以及基础架构和标准的研究 ， 并计划在 2020 年为 50%的加拿大人建立电子健康档案， 2020 年覆盖 到 全部人口。 2020 年 8 月，法国通过一项针对国家医疗计划重组的新法律。 基于健康档案的区域卫生信息平台 建设指南 第 17 页 这项法律 确定要 建立个人医疗档案 ， 且 该医疗档案 由患者所有（患者同意方能使用） ，其 目标是为患者提供持续的医疗服务， 其 经济目标是为了更好地控制医疗成本（比如取消多余的辅助性检查）。 通过卫生信息共享 来 提高医疗服务效率、提高医疗服务质量、提高医疗服务可及性、降低医疗成本、以及降低 医疗风险的作用已经得到充分验证，并被公认是未来 卫生 信息化建设 的发展方向。 目前，越来越多 的 国家已经认识到开展国家级及地方级的区域卫生信息共享的核心内容 是居民健康档案。 区域卫生信息化和电子健康 档案 建设 是一项 十分 复杂 、难度较大的系统工程 ，在 实施 过程中， 仍然 面临诸多挑战，各国 的 各种探讨和建设实践，为我国 基于健康档案的 区域卫生信息化建设提供了可供借鉴的 经验。 二。