医院工作管理制度医务科工作制度

医院工作管理制度医务科工作制度内容摘要：

按国家有关规定执行。 十七、麻醉科工作制度 1. 麻醉应由麻醉专业 的执业医师担任，实施授权范围内的临床麻醉、痛疼治疗及心肺复苏。 2. 担任麻醉的医师在术前均应访视患者，对全身情况进行麻醉前评估，确定麻醉方式，开好麻醉前医嘱；复杂特殊的患者应进行科内或多科参与的术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计，便于做好麻醉前的准备工作；并在术前访视和讨论的基础上完成麻醉前小结。 3. 麻醉医师应按规范向患者及家属进行充分的告知与说明，签署麻醉知情同意书，并认真检查麻醉药品、器械是否完备。 4. 麻醉医师按计划实施麻醉，严格执行技术操作常规和查对制度， 在麻醉期间要坚守岗位，术中密切监测患者的病情变化，及时作出判断和处理，严格三级医师（或二线）负责制，遇有不能处理的困难情况应及时请示上级医师。 术中认真填写麻醉记录。 5. 实习、进修人员要在带教医师指导下工作，不得独立执业。 6. 术毕待患者基本恢复后，护送患者回病房，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚。 并向值班医师交待手术麻醉的经过及注意事项。 术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。 7. 术后 72 小时内要随访患者，检查有无麻醉后并发症或后遗症，并作相应处理。 8. 急诊手术前的 准备时间较短，但也应尽可能完善手术前的准备工作，术中、术后的管理同择期手术。 9. 麻醉工作质量及效率指标的统计分析制度。 如麻醉工作量、麻醉效果评定，麻醉缺陷发生情况、麻醉死亡率及严重并发症发生率等，应有记录。 ，为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重病人的复苏，应从人员值班、操作技术、急救器械、通讯等方面做好准备。 十八、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度 、输血反应及输血感染疾病、药物不良反应、医疗器械所致不良事件等项目的监测、报告、登记、处理 制度。 、电话、网络等多种形式报告。 ，应在三日内做出明确的批复。 紧急情况当即决定。 、漏报、谎报。 相关部门工作人员应做好督查、督办，确保报告程序畅通。 、不履行岗位职责、不按照有关规定报告者，视情节予以处理。 ，应于 12 小时内向卫生行政部门报告。 日内向卫生行政部门作出书面报告： （ 1） 医疗事故争议未经医疗事故技术鉴定 ，由双方当事人自行协商解决的； （ 2）医疗事故争议经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故，双方当事人协商或卫生行政部门调解解决的； （ 3） 医疗事故争议经人民法院调解或者判决解决的。 十九、 医疗技术管理制度 1. 医疗技术服务应与其功能、任务和业务能力相适应，应当是核准的执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。 2. 建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价工作制度，并建立完善医疗技术风险预警机制与医疗技术损害处置预案， 并组织实施。 3. 开展新技术、新业务要与医院的等级、功能任务、核准的诊疗科目相适应，有严格审批程序，有相适应的专业技术能力、设备与设施，和确保病人安全的方案；当技术力量、设备和设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止此项技术。 按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。 4. 对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取应对措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度，建立新开展的医疗技术档案，以备查。 5. 进行的医疗技术科学研究项 目，必需符合伦理道德规范，按规定批准。 在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全，不得向患者收取相关费用。 6. 不得使用未经卫生行政部门批准或安全性和有效性未经临床证明的技术，对须经卫生行政部门特许批准范围的特殊医疗技术项目，必须遵循医学伦理与职业道德，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，医院与医师应按照法规要求报批，未经批准的医院与医师严禁开展此类技术服务。 7. 新技术、新业务在临床正式应用后，医院应及时制定发布临床诊疗规范、操作常规及质量考评标准，并列入质量考核 范围内。 二十、手术（有创操作）分级管理制度 ，手术者及麻醉师须参加讨论。 术前讨论应包括：诊断、手术适应症、手术方案及麻醉的选择、术中医疗风险以及手术后并发症的防范措施等内容。 由手术者（或第一助手）向病人（或委托授权人）及其家属就病人病情、手术方式、可能发生的并发症及可采取的措施等进行充分、明确的术前告之，并有签字认可。 ，需要向其亲属（或委托授权人）交待并获得签字同意 后方可进行。 对病人实施新开展的手术技术须征得病人（或委托授权人）及其家属同意。 /或有创操作记录应由手术者（或第一助手）负责在术后 24 小时内完成书写，详细记述手术过程、术中病理大体所见、术中出血量、病理标本的采集与送检等情况，附有必要的图示说明，必要时可有影像记录；术后首次病程录应由由手术者（或第一助手）负责在术后 8 小时内完成书写，除记述手术的重点内容外，还应记录对术后并发症预防、标本去向等项内容。 二十一、主诊医师负责制度 1. 主诊医师负责经管床位病历记录的完整性、可靠性、及时性，经 常审住院病历的内涵质量，对各项重要记录的内容须签字认可。 2. 主诊医师应向病人或家属介绍诊疗（或手术）方案，病人病情变化时应随时介绍病情，下级医师应详细记录主诊医师的介绍内容以及病人或家属的意见。 3. 主诊医师必须亲自参加所管病人的病例讨论、院内外会诊以及各种重要治疗变更的知情同意谈话。 4. 主诊医师要用“诊疗常规”指导临床诊疗工作，用“临床路径”来规范医疗行为。 二十二、危重病人进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度 1. 医师与护士为危重病人进行诊疗操作须承担极大的风险，为确保诊疗操作质量与病人 安全，实行诊疗操作的资格许可授权制，减少诊疗操作的风险性。 2. 诊疗操作资格的许可授权范围，应当包括所有进行本诊疗操作（护理）的执业医师与注册护士。 无操作权的个人，除非在有正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。 3. 医院对需要资格许可授权的诊治操作项目有明确的规定，应是那些操作危险性大、易于发生并发症的项目，每项具体诊治操作项目都有操作常规，制定考评标准，全院各临床科室均应遵照执行。 4. 由医疗、护理管理职能部门负责建立相应的资格许可授权程序与机制。 5. 诊疗操作的资格许可授权实行动态管理 ，至少每二年复评一次，当出现下列情况，则应当取消或降低其进行操作的权力。 达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。 对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。 在操作过程中明显或屡次违反操作规程。 二十三、首诊负责制 ，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。 2. 诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。 若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。 坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。 3. 被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。 会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。 4. 首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。 被邀科室须有二线医师以上人员参加会诊。 5. 两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。 若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务科或总值班协调解决，不得推诿。 6. 复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行 危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。 各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。 7. 首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。 8. 首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师 (必要时由医务科或总值班 )先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。 9. 首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。 、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。 二十四、血液净化室工作制度 、透析液及透析用水的质量检测、技术操作规范、设备检查维修、一次性医用耗材的管理与登记等制度。 、每 3 个月进行透析液内毒素检测、每年进行透析用水化学污染物检测，并在达标的前提下方可从事血液透析治疗。 ，建立完整的 病历记录，应当向病人及家属讲明操作或治疗的目的、可能出现的并发症及其措施，并签署知情同意书。 、注册护士和技师组成，实行主诊医师负责制（或由主治医师及以上医师），进行查房，监督及评估病人的透析质量。 ，熟知与掌握常见突发不良事件的应急预案与处理流程，如：透析管路脱落破损、供水异常、透析设备故障、血液透析过程中误操作所致（出血、凝血、空气的混入）事件、透析器破膜、管路脱落、药物错误、异常脱水、医院感染、血管通路、内外科并发症、停水、停电、地 震等。 二十五、住院病历环节质量与时限基本要求 根据卫生部《病历书写基本规范（试行）》规定，基本要求是： ：准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实、不能空项。 ： 要求入院二十四小时内由住院医师完成入院记录。 一般项目填写齐全。 主诉体现症状、部位、时间；能导出第一诊断。 现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确，有鉴别诊断相关资料。 既往史、个人史、月经生育史、 家族史齐全。 体格检查项目齐全；要求全面、系统地进行记录。 有专科或重点检查：具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。 ： 首次病程记录应当在患者入院八小时内完成 ,内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、初始诊疗计划四部分。 日常病程记录要求： 对病危患者每天至少记录一次病程记录。 对病重患者至少二天记录一次病程记录。 对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记录。 病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处 理措施、效果观察。 要记录更改重要医嘱的原因。 辅助检查结果异常的处理措施。 要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。 要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情现状、出院标准是否达到、上级医师是否同意出院等意见。 会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成 ：主治医师应当于患者入院 48 小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。 ： 病危 患者每天、病重病人至少三天内、病情稳定病人五天内必须有上级医师查房记录。 对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。 术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录 术前一天病程记录 /术前小结 中等以上的手术要有术前讨论，应在手术医嘱下达之前完成 手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，应于术后二十四小时内完成 术后首次病程记录要及时完成； 术后连续记录三 天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录。 ： 住院 48 小时以上要有血尿常规化验结果。 输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、 HIV。 对辅助检查阳性与重要阴性结果，应在收到报告后 48 小时有分析记录 对属医院规定的检验“危急值报告”结果，收到后有分析记录 ： 字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂改。 打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。 医嘱执行与停止均须有手签全名 及时间，要能辨认。 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。 ： 手术同意书应手术医嘱下达之日完成双方签署；内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。 特殊检查、特殊治疗同意书应医嘱下达之日完成双方签署；内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。 ： 内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、 出院情况、出院诊断、出院医嘱，康复指导与出院随访复诊意见等的重点摘录。 与交出院患者联 /或进入门诊病历联内容一致。 住院病历必须在患者出院（或死亡）后二十四小时内完成所有项目的填写，包括患者主管医师（主治医师）对病案首页的签字。 疑难病例讨论会：对诊断与治疗提出意见与建议。 讨论记录应在讨论当日完成，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。 死亡病例讨论会：凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例。