医院十八项核心制度(20xx年11月1日

医院十八项核心制度(20xx年11月1日内容摘要：

确认风险预警等内容。 手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。 （三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 （四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。 六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。 七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。 八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保 管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。 九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。 十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。 十一、为确保及时有效查对，《手术安全核查表》由麻醉医师主持并填写；无麻醉医师参加的手术，则由术者主持并填写。 十二 、手术分级管理制度 总则 ①为了确保手术安全和手术质量，加强各级医师的手术管理，根据国务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医院分级管理办法》要求，结合我院工作实际，特制订我院手术分级管理制度。 ②各科室要组织全科人员认真进行讨论，根据科室各级人员技术状况，科学界定各级人员手术范围。 ③科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，定期调整其手术范围。 所称‚手术范围‛，系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手术。 ④科室应严格监督落实《各级医师手术范围》要求，任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。 ⑤若遇特殊情况 (例如：急诊、病情不允许等 )，医师可超范围开展与其职、级不相称的手术，但应及时报请上级医师，给予指导或协助诊治。 手术分类 根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，手术分类如下： ①四类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。 ②三类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。 ③二类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。 ④一类手术：手术过程简单，手术难度低的普通常见小手术。 注：微创或腔内手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。 各级医师手术范 围 ①主任医师：按‚各专业手术分类‛完成四、三、二、一各类手术，但应侧重四类手术质量、水平的提高，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目的手术。 ②副主任医师：按‚各专业手术分类‛完成三、二、一类手术，但应侧重乙类手术质量、水平的提高。 ③主治医师：按‚各专业手术分类‛参与二、一类手术，做助手；可完成丙、丁类手术。 ④住院医师：按‚各专业手术分类‛ 参与二类手术，做助手；可完成丙、丁类手术、 ⑤助理医师 (医士 )：按‚各专业手术分类‛参与丙类手术，做助手，可完成丁类手术。 考虑到人才梯队建 设和后备力量培养问题，高年资医师 (取得现有职称 3 年以上 )可在上级医师的指导下完成高一类手术。 对无主任医师的专业，科室可根据副主任医师技术水平状况，选择一位可以完成主任医师手术范围的副主任医师承担主任医师工作；若选择不出，不可超范围开展此类手术。 手术审批权限 手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制手术质量的关键。 (1)正常手术 ①四类手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科和由业务副院长审批。 ②三类手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务科备案。 ③二类手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。 ④一类手术由主治医师审批，并签发手术通知单。 ⑤开展重大的新手术以及探索性 (科研性 )手术项目，需经卫生厅指定的学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。 对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。 (2)特殊手术 凡属下列之一的可视作特殊手术： ①被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。 ②被手术者系特殊保健对象如高级干部、著 名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。 ③各种原因导致毁容或致残的。 ④可能引起司法纠纷的。 ⑤同一病人 24 小时内需再次手术的。 ⑥高风险手术。 ⑦外院医师来院参加手术者。 异地行医必须按执业医师法有关规定执行。 ⑧大器官移植。 以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务科审核，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。 执业医师异单位，异地行医手术，需按《执业医师法》和《医师外出会诊管理规定》的要求办理相关审批手续。 此外，在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救 ，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。 各专业手术分类（详见专门材料） 十三、新技术和新项目准入制度 （一）为加强医疗技术管理，促进卫生科技进步，提高医疗服务质量，保障人民身体健康，根据《医疗机构管理条例》等国家有关法律法规，结合我院实际情况，制度定本医疗技术准入制度。 （二）凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵守本准入制度。 （三） 新医疗技术分为以下三类 探索使用技术，指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。 限制使用技术（高难、高新技术），指需要在限定范围和具备一定条件方可使用的技术难度大、技术要求高的医疗技术。 一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制度使用外的常用诊疗项目，具体是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗技术。 （四）医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。 （五）医院学术委员会全面负责新技术项目的理论和技术论证，并提供权威性的评价。 包括：提出医疗技术准入政策建议；提出限制度使用技术项目的建议及相关的技术规范和准入标准；负责探索和限制度使用技木项目技术评估，并出具评估报告；对重大技术准入项目实施效果和社会影响评估，以及其他与技术准入有关的咨询工作。 （六）新技术包括下列具体项目 使用新试剂的诊断项目； 使用二、三类医疗器械的诊断和治疗项目； 创伤性的诊断和治疗项目； 生物基因诊断和治疗项目； 使用产生高能射线设备的诊断和治疗项目； 组织、 器官移植技术项目； 其他可能对人体健康产生重大影响的新技术项目。 （七）严格规范医疗新技术的临床准入制度，凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，首先须由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及包括伦理、道德方面评定的基础上，本着实事求是的科学态度指导临床实践，同时要具备相应的技术条件、人员和设施，经科室集中讨论和科主任同意后，填写‚新技术、新项目申请表‛交学术委员会审核和集体评估。 科室新开展一般诊疗技术项目只需填写‚申请表‛向学术委员会申请，在本院《医疗机构执业许可证》范围内的，由学术委员会组织审核和集体评估；新项目为本院《医疗机构执业许可证》范围外的，由医务科向省卫生厅申报，由卫生厅组织审核，医务科负责联络和催促执业登记。 申请开展一般诊疗技术必须提交以下有关材料： ①项目申请书； ②可行性研究报告； ③国内外相关技术资料集检索报告； ④具体设施方案； ⑤医务人员专项技术培训合格证明； ⑥涉及医疗器械、药品的还应提供相应的批准文件。 申请开展探索使用、限制使用技术必须提交以下有关材料： ①医疗机构基本情况 (包括床位数、科室设置、技术人员、设备和技术条件等 ) 以及医疗机构合法性证明材料复印件； ②拟开展新技术项目相关的技术条件、设备条件、项目负责医师资质证明以及技术人员情况； ③拟开展新技术项目相关规章制度、技术规范和操作规程； ④拟开展探索使用技术项目的可行性报告； ⑤卫生行政部门或省医学会规定提交的其他材料。 探索使用技术、限制使用技术项目评估和申报： ①受理申报后由学术委员会进行形式审查； ②首先由学术委员会依据相关技术规范和准入标准进行初步技术评估； ③各科室申报材料完善后 15 个工作日内由医务科组织学术委员会专家评审，并出具技术评估报告； ④由医务科向省卫生厅申报，由卫生厅和省医学会组织审核，医务科负责联络和催促执业登记。 （八）医院学术委员会职责 : 医院学术委员会负责组织管理全院医疗技术准入工作，制度定有关医疗技术准入政策、规划，协调并监督本制度的实施。 按《医疗机构管理条例》、《医疗机构执业许可证》等法规要求，组织审核新技术项目是否超范围执业，如属于超范围执业，由医务科向省卫生厅申报，由卫生厅和省医学会组织审核，医务科负责联络和催促执业登记。 学术委员会组织科室医疗新技术管理小组和医院经改科等职能部门，参照省内或国内同级医 院收费标准，填写收费标准申报表上报物价局。 医院学术委员会负责实施全院医疗技术准入的日常监督管理，包括对已申报和开展的医疗新技术进行跟踪，了解其进展、协助培训相关人员、邀请院外专家指导，解决进展中的问题和困难等。 （九）各科室每年按规定时间将本年度计划开展的医疗新技术项目报学术委员会 ,并核准和落实医疗新技术主要负责人和主要参加人员 ,填写相关申请材料。 科室医疗新技术管理小组组织并督促医疗技术按计划实施 , 定期与主管部门联系，确保医疗新技术顺利开展。 医疗新技术项目负责人要对已开展的技术项目做到随时注意国内 外、省内外发展动态，收集信息，组织各类型的学术交流，及时总结和提高。 （十） 在实施新技术、新项目前必须征得病人或其委托代理人的同意并书面签名备案。 （十一）申报医疗新技术成果奖： 申报科室于年底将所开展的新技术、新项目进行总结，填写新技术、新项目评选申报表，上报学术委员会参加医院年度评比。 申报材料要求完整、准确和实事求是，包括技术完成情况及效果、完成病例数以及必要的病历资料（临床效果及必要的对照）、国内外及省内应用现状、论文发表情况和相关查新报告以及该领域全国知名专家的意见说明等。 学术委员会每年 底对已经开展并取得成果的医疗新技术，组织医院新技术管理委员会专家采用高效、公正的程序进行评审，对其中非常有价值的项目授予奖励并向上级部门推介。 学术委员会每年底对以往已开展或已评奖的医疗新技术，组织医院新技术管理委员会专家进行回顾性总结和社会效益及经济效益的评估，对已失去实用价值或停止的医疗技术作出相应结论。 （十二）违反本办法规定，未经准入管理批准而擅自开展的医疗技术项目，按照《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。 （十三）违反本办法规定的医师， 按《中华人民共和国执业医师法》等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。 （十四）本制度如出现与国家行政管理部门相关医疗技术准入制度相冲突的情况，按国家行政管理部门相关医疗技术准入制度执行。 （十五）国家行政管理部门另有规定的医疗技术准入项目或实验医疗项目，按国家有关规定执行。 十四、危急。