住院医师酸碱平衡＆肾脏疾病夜班临床处理手册

住院医师酸碱平衡＆肾脏疾病夜班临床处理手册内容摘要：

治疗  先查肌酐：对于肾功能不全病人的补钾要谨慎  补充镁  补充钾到接近  口服补钾容易引起消化道不适：单次最大剂量 40mmol  静脉补 KCl 应小于 10mmol/hr（外周静脉）或小于 20mmol/hr（中心静脉）（ 15%的 KCl 10ml 相当于 20mmol） 高钾血症 1. 病因  假性：取血过程 中溶血、 PLT 或 WBC 急剧增加  摄入过量：食物、医源性  丢失减少：肾衰、 IV 型 RTA、肾上腺皮质功能不全或其它盐皮质激素过低、药物（螺内酯、 ACEI、磺胺）  细胞释放出 K：酸中毒、细胞大量死亡（横纹肌溶解、烧伤和肿瘤溶解）、腹膜后出血 2. 症状 /体征： 肌无力、腹胀；常常无症状，需要注意的是首发症状可以是心跳骤停 3. ECG： T 波高尖、 PR 延长伴 P 波消失、 QRS 增宽、室颤 4. 治疗  心电监护  复查血钾  即刻治疗（几分钟内完成）：对有 ECG 改变者，用 1020ml 葡萄糖酸钙（持续推注 3060 秒）稳定心肌细胞；  暂时治疗（ 将钾转运到细胞内）  10%GS 加 1016u 常规胰岛素静点  5%NaHCO3：用于严重高钾血症合并酸中毒的病人  10%葡萄糖酸钙 1020ml 静脉注射  去钾治疗：  利尿剂：增加肾分泌钾；速尿 40160mg 入壶  聚苯乙烯磺酸钠口服  透析：急性肾衰无尿的病人应及时透析治疗，注意血滤纠正钾离子的速度往往比传统血透慢 低钙血症 1. 纠正低白蛋白血症： 血浆白蛋白每减少 1mg/dl，计算血 Ca 浓度应增加 ；若白蛋白 2g/dl，检测游离 Ca，注意碱中毒可使Ca 与白蛋白结合更紧密，使得游离 Ca 总量减少，并加 重症状 2. 体征： 感觉异常、抽搐（特别是手足搐搦）、昏睡、谵妄、癫痫、Trousseau 征（用止血带捆绑上肢，使上肢动脉闭塞 3 分钟后出现腕痉挛）、 Chvostek’s 征（扣击耳前面神经时出现面肌收缩）、 QT延长 3. 病因  GI 吸收减少、甲状旁腺功能低减或假性甲状旁腺功能低减（ PTH抵抗）、维生素 D 缺乏（包括营养不良）、肾衰（ 1,25（ OH） 2维生素 D 缺乏）、重症病人、低镁血症（抑制 PTH 释放和激活）  体内转移：急性胰腺炎、横纹肌溶解、溶瘤综合征、甲状旁腺切除术后， “成骨细胞性 ”转移癌（乳腺、前列腺癌）  药物：襻利尿 剂  记忆 “HIPOCAL”  Hypothyroidism 甲状旁腺功能减退  Hypo/hypermagnesemia 低 /高镁血症  Infection 感染，特别是革兰阴性菌造成的感染性休克  Pancreatitis 胰腺炎  Over transfused 输液过多  Chronic renal falure）慢性肾衰：最常见的原因（或其它维生素D 缺乏状态），活化维生素 D 的减少，导致肠吸收 Ca 减少  Absorption 吸收不良  Loop diuretics 襻利尿剂使肾分泌 Ca 增加 4. 治疗  通常来说，除非低钙血症引起症状 或预计血钙会进一步降低，否则无需立即治疗  口服： CaCO3 5001000mg 3 次 /日，两餐间（最大程度吸收）；若在餐中服用则为磷结合剂；同时考虑合用维生素 D（肾衰病人用 1,25（ OH） 2维生素 D）  静脉：最大剂量 10mmol/小时  纠正低镁血症  纠正代谢性酸中毒可降低血浆游离钙，加重低钙症状 高钙血症 1. 病因  原发性甲状旁腺功能亢进：甲状旁腺腺瘤最为常见  恶性肿瘤：分泌 PTH 相关肽（例如肺癌，肾癌，胰腺癌等），直接骨破坏（骨髓瘤，淋巴瘤和转移癌）  肉芽肿性疾病：结节病  噻嗪类利尿剂  维生素 D 中毒  乳碱 综合征  Paget 病  甲状腺功能亢进  制动（特别是青壮年）  家族性低尿钙性高钙血症  锂中毒  慢性肾衰：三发性甲状旁腺功能亢进 2. 体征  肾：多尿、肾结石、肾衰、异位钙化  消化道：厌食、恶心、呕吐、便秘  神经系统：无力、疲劳、谵妄、昏睡、昏迷  ECG： QT 缩短 3. 初步评价：  血 Ca、 P、白蛋白、离子钙、碱性磷酸酶、 PTH、维生素 D、 PTH相关肽，蛋白电泳、 TSH 和影像学（胸片、骨扫描、骨密度、CT 等）  严重高钙血症常发生于原发性甲状旁腺功能亢进或恶性疾病  尿钙升高或正常高限：甲状旁腺功能亢进和恶性疾病  尿钙减低：噻嗪类利尿剂、家族性低尿钙性高钙血症  血磷水平对判断有一定帮助：  血磷低：最可能是 PTH 升高（原发性甲状旁亢或 PTH 相关肽）  血磷高：考虑维生素 D 缺乏或骨吸收增加（例如甲亢） 4. 治疗  NS 扩容：在第 1 个 24 小时至少需要 34 升  在补足容量后（尿 Na 2030）静脉用速尿，若用速尿，一定要量出为入，保证容量（高钙血症病人存在血容量不足的危险）  密钙息 100U 肌肉注射 q 612 小时，起效快但作用时间短  二磷酸盐： 90mg 静脉注射每 24 小时 1 次（ Ca）， 12 天内起效，副作用有降镁、 降磷和低热。 肾功能不全减量  糖皮质激素：减少消化道吸收，阻止肉芽肿疾病形成 1,25（ OH）2维生素 D，有一定的抗肿瘤（如骨髓瘤、淋巴瘤）作用  血尿 1. 定义： 镜下血尿通常无症状（ 3 个 RBC/HPF）；肉眼血尿指 1 升尿液中至少有 1ml 血 2. 病因：  肾小球：肾小球肾炎有 RBC 管型或异常形态 RBC，无血块  肾性：肾癌，多囊肾，遗传性肾炎  肾后性：结石、结构损坏、感染（包括： TB、血吸虫、前列腺炎、输尿管炎）、肿瘤、前列腺增生  血液系统疾病：抗凝剂、出血性疾病  邻近器官病变：如子宫内膜异位症、阑尾炎  创伤：导尿、过 度运动  其他：家族性、 “腰痛－出血 ”综合征、药物（如环磷酰胺）、高钙血症 3. 诊断方法  排除假阳性的红色尿：如甜菜摄入、服用利福平、月经  病史：询问感染、泌尿系梗阻、创伤、家族史、有无耳聋和肾结石  体检：有无存在异物或恶性肿瘤的证据  查血 BUN/肌酐  尿液检查：尿常规和尿沉渣，清洁中段尿培养  如果尿沉渣发现为异常形态 RBC，重点查肾小球病变  除外继发性肾小球疾病（例如 SLE 等）  肾活检  如为正常形态 RBC，要鉴别非肾小球病因的血尿  尿细胞学检查  IVP：上尿路病变的首。