产科建设工作制度

产科建设工作制度内容摘要：

、护理、生活饮食以及医院管理等各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。 （三） 住院医师查房制度 1. 对所管的病人每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前各巡视一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视 次数，发现病情变化及时处理。 2. 对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。 3. 及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录，审查和签发实习医师处方和化验检查单，及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。 4. 向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步骤、疗效判定及医疗操作要点。 5. 检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况，并主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。 6. 做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。 14 四、病历书写制度 (一 )病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、 准确，字迹清楚、整洁，不得删改、 涂 、 刮、 剪贴。 医师应签全名。 (二 )病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。 诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。 (三 )门诊病历的书写要求： 1. 要简明扼要。 病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。 主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。 2. 间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。 一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。 3. 每次诊 察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。 4. 请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。 5. 被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。 6. 门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。 7. 门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。 (四 )住院病历的书写要求： 1. 新入院病员必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或注所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检 查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见??等，由医师书写签字。 2. 书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后 24 小时内完成，急诊应 即刻检 查填写。 3. 病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补 15 充修改，住院医师 另 写住院记录 (入院志 )。 如无实习医师时则由住院医师填写病历。 主治医师应审查修正并签字。 4. 再次入院者应写再次入院病历。 5. 病员入院后，必须于 24 小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。 6. 病程记录 (病程 日 志 )包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、 治疗过程和效果。 凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。 病程记录一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。 病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见 并签字。 7. 科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。 请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。 8. 手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。 ． 9. 凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。 阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。 、转科 或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。 转院记录最后由科主任审查签字。 ，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。 出院总结内容病历包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针随诊计划 (有条件的医院应建立随诊制度 )有经治医师书写，主治医师审查签字。 死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。 凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。 死亡病历讨论也应做详细记录。 、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。 16 五、病例讨论制度 1. 医院应选择适当的在院或己出院 (或死亡 )的病例举行定期或不定期的临床病例 (临床病理 )讨论会。 2. 临床病例 (临床病理 )讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。 有条件的医院与病理科联合举行时，称“临床病理讨论会”。 3. 每次医院临床病例 (临床病理 )讨 论会时，必须事先做好准备，负责主治的科应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。 4. 开会时由主治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见 (病历由住院医师报告 )。 会议结束时由主持人作总结。 5. 临床病例 (临床病理 )讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。 17 (一 )疑难危重病 例 讨论制度 （ 1） 病房收治的疑难病例应尽快完善各项检查。 （ 2） 科室每周进行疑难病例讨论一次。 讨论由科主任主持，相关医师参 加，术者必须参加，病历中及 记录 本中应详细 记录。 讨论前经治医师应准备好相关材料，必要时检索文献。 （ 3） 对科内讨论不能明确诊治方案的患者，应报告医务科以组织全院或相关科室联合会诊 ， 或请院外专家会诊。 （ 4） 节假日或急诊疑难患者应由值班组副主任医师主持进行疑难病讨论，做好详细纪录，并向科主任及院总值班汇报，以明确诊治方案避免延误病情。 （ 1） 在科主任带领下，应及时讨论、确定治疗方案，并密切监护患者 ， 认真观察病情变化，及时 记录 病程。 （ 2） 在每日下午交班前，主管医师向科主任及质量管理小组汇报病情进 行进一步讨论，及时发现诊疗过程中的问题、调整治疗方案。 （ 3） 交班后主管医师及值班医师应立即落实科内讨论意见，并于病历上记载。 （ 4） 对于特殊危重患者 ， 除以上讨论外，应及时组织全科讨论及相应科室的全院讨论。 18 (二 )死亡病 例 讨论制度 1. 对于死亡病 例 讨论应在患者死亡一周内在科内进行，由各病区主任及病房组长主持，全体医护人员参加。 2. 讨论应涉及：回顾患者发病整个过程及治疗经过，讨论死亡原因。 3. 总结诊治过程中的经验及应该吸取的教训等。 4. 死亡病 例 讨论内容用专用 记录 本记载。 5. 在病历中“死亡病 例 讨论， 设专页。 19 六、孕产妇、围产儿死亡及围产保健 质量评审制度 主持人：科主任 参加人：全科医生、护士长及相 关助产士、护士。 制度规定每月统计孕 产妇、围产儿死亡率 ， 每季度的第一个月讨论上一季度的孕产妇及围产儿 死亡。 总结成功的经验和吸取不足的教训，并根据实际情况评出不可避免的 死亡，创造条件可以避免的死亡和可 以避免的死亡，并作 出是否医疗差错、事故的意见，属医疗事故者同时上报医务处。