三甲复审感染管理相关制度汇编

三甲复审感染管理相关制度汇编内容摘要：

人血液、体液污染的锐器刺伤，乙肝表面抗体阴性者，应在 24 小时内注射乙肝高价免疫球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者注射乙肝疫苗 10 毫克、 5毫克、 5 毫克 (0、 6 间隔 )。 第十六节 医务人员医院感染防护制度 一、根据卫生部《医院感 染管理办法》、《医院隔离技术规范（ 2020版）》及《消毒技术规范》，要求如下： 工作人员上岗着装符合要求（工作帽、工作服，必要时戴口罩、手套、隔离衣、专用防护鞋、防护镜、防护面罩）。 锐利器具和针头应小心处理，严格禁止针头回套操作，以防刺伤。 工作人员发生医院感染事件以及锐器伤，应及时报告医院感染管理科。 在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。 凡新来医院的医、护、技人员，必须检测肝功及乙肝五项，化验结果全部阴性者接种乙肝疫苗。 从事医疗废物收集 、运送、储存、处置等工作人员和管理人员，配备必须的防护用品，垃圾回收人员必须戴口罩帽子和胶皮手套，穿工作服，回收物品后和下班前要注意清洁双手、沐浴。 定期进行健康检查；必要时对有关人员进行免疫，防止其健康受到损害。 各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时及时摘手套。 严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。 医务人员对病人的排泄物、血液、体液无论是否被污染或接触非完整皮肤和粘膜都必须采取防护措施。 根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包 括接触传播的隔离、空气传播的隔离和飞沫传播的隔离。 二、医院感染应按照标准防护实行分级防护的原则 基本防护（一级防护） 适用对象：在医院传染病区、发热门（急）诊以外的从事诊疗工作的医护技人员。 防护配备：白大衣、工作裤、工作鞋、戴工作帽和外科口罩。 防护要求：按照标准预防的原则。 加强防护（二级防护） 防护对象：进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人员；进入传染病区的医护技工作人员；传染病流行期间的发热门诊等。 着装要求：在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，使用以下防护 用品。 隔离衣（进入传染病区时）、防护镜（进入传染病区时，进行可能被体液喷溅操作时）、医用口罩（进入传染病区时）、手套（医技人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时）、面罩（有可能被体液、血液分泌物喷溅时）、鞋套（进入传染病房或病区）。 严密防护（三级防护） 防护对象：进行有创操作如给呼吸道传染病病人进行气管插管、切开吸痰时。 防护要求：在加强防护的基础上，可使用面罩。 第二章 重点科室医院感染控制制度 第一节 手术室医院感染控制制度 一、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求；分污染区、办公区、清洁 区、无菌区，区域间标志明确。 污染区包括污物存放处，洗刷间。 办公区包括更衣间、办公室、值班室。 清洁区包括敷料室、器械室、准备间等。 无菌区包括手术间、刷手间、无菌物品储存间。 二、医护人员做好呼吸道隔离，有呼吸道感染者一律不得参与手术或护理病人。 三、手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；隔离手术间应靠近手术室入口处。 每一手术间限置一张手术台。 四、感染手术间应用于感染病人，手术通知单上应注明其感染情况，须使用一次性敷料，严格消毒隔离管理。 参加手术人员须加穿一次性隔离衣、戴双层 手套、专用手术鞋，手术器械用后置密闭容器直接送清洗消毒，用后的一次性使用医疗用品用双层黄色包装袋严密封扎，禁止参观感染手术。 五、层流手术间空气层流装置开启 30分钟后才能使用，手术结束后待保洁完成且所有人员离开手术间后持续运行 30分钟关闭。 六、回风口每日清洁表面；过滤网每周冲洗 1～ 2 次。 各种过滤器根据手术使用次数和时间的不同设定清洗或更换自动报警系统，接到报警应立即更换或清理相应过滤器。 初效过滤器应每 1～ 2 周更换或清理一次，中效过滤器应每 1～ 2月更换或清理一次，高效过滤器每 1～2 年更换一次。 六、手术器具 及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。 备用刀片、剪刀等器具可采用小包装压力蒸汽灭菌。 七、手术用器具、物品的清洁和消毒灭菌要求按照消毒灭菌原则进行，手术室内消毒供应间的管理按消毒供应中心的感染管理原则进行，加强消毒灭菌质量的监测。 八、吸氧装置、负压吸引装置等每 24小时更换一次，墙壁阀门出口、监护仪、血压计、输液泵、微量泵等仪器，用 75%酒精擦拭消毒。 九、麻醉机每次手术前由麻醉人员负责安装、调试、登记，接触病人的用品应一用一消毒；一次性麻醉用品用后按医疗废物处理，术后麻醉机表 面、麻醉用器具、袖带、听诊器等用75%酒精擦拭消毒。 十、洗手刷应一用一灭菌。 十一、医务人员必须严格遵守无菌技术操作规程。 十二、严格执行卫生、消毒制度，每日常规清洁消毒物体表面 2 次，连台手术之间应对水平面物体表面清洁，未经保洁不能连台手术，手术造成污染后随时用消毒液擦拭物体表面和地面。 每周固定卫生日。 十三、严格限制手术室内人员数量。 十四、手术室用专用对接车接送病人，车辆每天清洁。 接送隔离病人的平车应专车专用，用后随时消毒。 十五、损伤性医疗废物（刀片、缝合针等）直接投入利器盒，其他医疗废物须置黄色有 明显标识的塑料袋内，封闭运送，无害化处理。 十六、每月做手术间空气、物表、医务人员手的监测，监测结果存档备查。 第二节 麻醉科医院感染控制制度 一、麻醉师进入手术间前应洗手、更换手术衣裤、鞋、帽，戴口罩。 二、麻醉操作前认真洗手，必要时用消毒液刷手并戴无菌手套，严格执行各项无菌操作规则。 三、麻醉监测系统、麻醉机及其他相关设备的表面应保持清洁。 所有设备使用一次后，必须按规定进行清洗、消毒和灭菌。 四、清洗前应将卡销打开，有管腔的器械须先将腔内通条或盖子取出。 气管内插管最好采用一次性的，否则每次使用后都必 须消毒灭菌。 五、麻醉及呼吸器械应给予相应的消毒与灭菌，耐高温、湿热者可用压力蒸汽灭菌，畏湿怕热的可采用环氧乙烷气体灭菌。 灭菌后存放在密闭的无菌物品柜内备用。 六、储气袋、螺纹管、鼻导管、面罩连接物及喉镜等，应在每次使用后清洗、消毒、干燥，清洁器械柜内保存备用。 七、麻醉机应定期消毒。 凡呼吸道感染的患者使用麻醉机应加用细菌过滤器，并在使用后立即进行麻醉机消毒。 八、气管内润滑剂应分装在小型灭菌容器内。 每一容器仅给一位患者使用一次，多余的应当作污染物废弃。 防止因重复使用引起交叉感染。 九、麻醉中使用的注射器、 吸痰管等，宜采用一次性无菌包装。 所用药液则以小瓶包装为好，用过一次后剩余药液应废弃。 一次性物品应拆除外包装后方可放入手术间内。 十、遇有特殊感染患者，麻醉人员应配合实施各项必要的隔离技术。 第三节 ICU、 NICU 医院感染控制制度 一、环境管理 布局合理，分治疗室（区）和监护区。 各区内应设流动水洗手设施，每床床头应配备快速手消毒剂。 每天进行空气消毒，每月进行环境监测，监测资料存档备查。 地面每日湿式清扫两次，遇有污染时可用含有效氯 500mg/L的消毒液或 %过氧乙酸溶液拖地或喷洒地面。 被 肝炎病毒污染的地面可用含有效氯 2020mg/L的消毒液擦拭。 每日2 次擦拭各种用品的表面，遇有污染时，必须采取严格的消毒处理。 二、人员管理 工作人员进入 ICU 要穿专用工作服，换鞋后进入 ICU ，进入 ICU 要做好基本防护：戴帽子、口罩、洗手，必要时加穿隔离衣。 外出时应换外出服，换外出鞋。 患有感染性疾病者不得进入。 感染病人与非感染病人分开安置，特殊感染病人单独安置。 诊疗护理活动应采取相应的隔离措施，控制交叉感染。 严格探视管理，特殊情况需要探视时，限制探视人数，探视者需更衣、换鞋、戴帽子、口罩、洗 手，探视时间不超过 30 分钟。 工作人员发生感冒、肠炎或皮肤炎症等感染性疾病时，不应接触重症患者。 尽量减少人员流动，严格控制入室人员。 严格执行无菌技术操作规程，认真执行手卫生规范。 工作人员应熟练掌握消毒隔离技术，注意病人各种留置管路的观察、局部护理与消毒，加强医院感染病例的监测。 加强抗感染药物应用的管理，防止病人发生菌群失调，加强细菌耐药性的监测，对特殊感染或高度耐药菌感染的病人按我院 “多重耐药菌控制制度 ”要求采取严格消毒隔离措施。 三、物品管理 无菌物品放在无菌柜内，按照无菌 物品管理规定进行管理。 清洁物品与污染物品分开放置。 重复使用的物品，使用后按照《供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》要求进行处理。 提倡使用一次性医疗、护理用品。 各种监护仪器表面、氧气压力表的出口、墙壁各种阀门出口用 75%酒精擦拭消毒。 废弃物应分为医用垃圾、生活垃圾，并分别处理。 用过的针头、刀片应装入专用利器盒内，同其他医疗垃圾一样密闭运送、焚烧。 送洗物被血、分泌物污染物和未被血、分泌物污染的，要求分开放置，分开送清洗。 每个床单位所用的血压表、听诊器、床头物品、供氧装置和简易 呼吸器等，不可与别的床单位交叉使用。 病人转出后，这些用具必须经清洗、消毒后才可给他人使用。 呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、面罩等可拆卸部分应定期更换消毒，更换时要防止冷凝水倒流。 浸泡、消毒、晾干时应避免污染。 杜绝多种导管，如动静脉导管、导尿管和吸痰管等共同浸泡在一个消毒容器中，根据需要进行压力蒸气灭菌或环氧乙烷气体灭菌，并进行灭菌效果监测。 根据《消毒技术规范》，对介入人体组织、器官的医疗器具、导管等必须达到灭菌标准；对接触皮肤、粘膜的器具应达到消毒要求，并应定期进行消毒、灭菌效果监测。 第 四节 治疗室、注射室医院感染控制制度 室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。 无菌物品与非无菌物品分开存放，物品定位放置。 灭菌物品包外标识清楚、准确，按灭菌日期依次放入专柜，过期重新清洗、灭菌。 一、工作人员操作时衣帽整齐，洗手、戴口罩，严格执行各项无菌操作规程； 二、医护人员发生特殊感染不得进入治疗室。 三、坚持每日清洁制度，定时通风，确保室内物品清洁干净。 四、操作前后用浸有消毒液的抹布擦拭台面、治疗车和治疗盘。 五、治疗室的墩布专用并有明显标志。 地面每日至少擦拭两次，遇污染随时消毒。 六、每 日紫外线消毒一次，照射时间为 1 小时并有记录。 七、每季度空气培养一次，菌落计数 500cfu/m3。 八、治疗室护士负责每周冰箱除霜一次，药用冰箱不得放置私人物品。 九、静脉注射止血带做到一人一带，用后浸泡消毒。 十、治疗室护士每日清点并检查无菌物品的有效期，过期物品需重新消毒后方能使用。 十一、无菌敷料桶开封后有效期为 24 小时。 十二、输液、注射治疗时应持治疗盘，盘内治疗巾每 4 小时更换一次，抽取的药液不得超过2 小时。 开启的无菌溶液需在 2小时内使用，各种溶媒不得超过 24 小时，并注明启用时间。 十三、注射采用 一人一针一管，用后分别放利器盒和感染性废物桶，统一回收焚烧处理。 十四、治疗车物品摆放：上层为清洁区；下层为污染区。 十五、碘酒、酒精瓶每周灭菌两次。 第五节 换药室、处置室医院感染控制制度 一、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。 无菌物品与非无菌物品分开存放，物品定位放置。 灭菌物品包外标识清楚、准确，按灭菌日期依次放入专柜，过期重新清洗、灭菌。 二、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。 三、一次性使用无菌物品存放时应去除外包装，分类码放在防尘良好的柜内，使用前应检查小 包装有无破损、失效，产品有无不洁等，使用后按规定分类处置，不得重复使用。 四、使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测并有记录（如过氧乙酸、次氯酸钠等每日监测，戊二醛每周一次）；定期对消毒灭菌效果进行监测。 五、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换 2次，更换时容器必须同时灭菌。 常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于灭菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）应注明开启时间，一经打开，使用时间最长不得超过 24小时，提倡使用小包装；使用无菌干燥持物钳及容器每 4 小时更换。 六、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体超过 2小时后不 得使用，启封抽吸的瓶装各种溶媒超过 24小时不得使用。 提倡使用小包装。 七、凡侵入性诊疗用物必须一人一用一灭菌；与病人皮肤粘膜直接接触物品必须一人一用一消毒，干燥保存。 八、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区、下层为污染区、进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂。 九、各种诊疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，操作前操作者必须洗手、戴口罩、帽子；特殊感染病人如朊毒体、气性坏疽、突发原因不明的传染病病原体污染的器械按照《医院消毒供应中心操作技术规范》要求，应双层封闭包装并标明感染性 疾病名称，由消毒供应中心单独回收处理。 污染敷料置入双层垃圾袋密封运送。 十、配备流动水洗手设施和速干手消毒剂。 医务人员每治疗、处置一个病人，接触污染物品后，应及时洗手或手消毒。 十一、严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类、收集、转运，交接、登记等工作。 十二、坚持每日清洁、消毒制度（含空气、地面、物体表面等），地面湿式清扫，遇污染时及时。