医院感染管制度汇编

医院感染管制度汇编内容摘要：

彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《医疗机构消毒技术规范》等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施； 二、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序； 三、要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理 项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查； 四、要加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房（室）、产房、内窥镜室、血液净化室、导管室、临床检验部门和消毒供应中心等重点部门的医院感染管理与监测工作； 五、医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训； 六、执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。 制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。 开展临床用药监控，实施抗 菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预； 七、应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。 医院感染监测管理制度 一、感染管理科必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医 11 院感染控制提供科学依据。 二、医院感染病例由临床医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，并且保 证感染病例病原微生物检测率＞ 30％。 科室监控医生认真如实记录本科室抗菌药物使用情况、医院感染登记表以及相关消毒情况。 三、诊断明确的感染病例，应于 24 小时内认真填报 “医院感染病历报告卡 ”报告感染管理科，同时在出院病历首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称。 四、感染管理科应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。 积极减少医院感染漏报情况，将医院感染漏报率控制在 20％以内。 感染管理科每季度对医院感染进行归类整理，并将结果公布于《感控信息报》上。 五、确诊为传染病的医院感染病例，应按《中华人民共和国传染病 防治法》的有关规定进行报告。 六、临床医护人员发现有医院感染流行趋势（有 2个及以上同种同源感染病例同时发生）时，立即向感染管理科报告（白天报告电话： 1377/137 15847164918，晚上报告电话：1584716491 13404802968），积极调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施；确诊为医院感染暴发时，按照《医院感染暴发报告及处置管理规范》进行上报。 七、开展呼吸机相关肺炎、留置导尿管致泌尿系感染、导管相关血流感染的目标性监测。 每年各开展一次，每次半年。 八、医院 感染现患率调查实查率 ≥96％，医院感染现患率 ≤10％；清洁手术切口感染率≤％。 九、消毒灭菌效果的监测 医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。 灭菌效果合格率必须达到 100％，不合格物品不得进入临床使用部门。 监测方法执行《医疗机构消毒技术规范》。 进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品应达到灭菌，接触皮肤、粘膜的医疗用品，应达到高水平消毒，符合《医院消毒卫 12 生标准》。 十、血液净化室 必须每月对入、出透析器的透析液进行监测。 当疑有透析液污染或严重感染病例时，应增加采样 点，如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等，并及时进行监测。 当检查结果超过规定标准值时，须再复查。 十一、环境卫生学的监测 环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医务人员手的监测。 对手术室、重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病房（室）、血液净化室、消毒供应中心无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。 当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学有关时，应及时进行监测。 监测方法及卫生标准应符合国家规定。 医院感染知识培训和教育制度 一、医院科教科和感染管理科共同负责对各级管理、医务 、工勤人员进行预防控制医院感染知识的常规培训。 每年制定详细的培训计划，培训内容包括管理知识和专业知识。 二、管理知识包括：职业道德规范、医院感染管理相关的法律、法规、规章、制度等，各类人员均必须掌握。 三、专业知识包括：应根据专业 /职业的特点决定。 各级管理人员应了解医院感染管理工作及理论的进展和本院、本管辖领域医院感染管理的要点及相关管理知识；医务人员应掌握无菌技术操作规程、医院感染诊断标准、抗菌药物合理应用、消毒药械正确使用和标准预防等相关知识；工勤人员应当掌握有关预防和控制医院感染的基础卫生学和消毒 隔离知识，并在工作中正确运用。 四、感染管理科必须对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识的岗前培训，时间不得少于 3学时，考核合格后方可上岗。 五、医院感染管理专职人员每年参加培训不少于 15 学时，其他管理人员与医务人员不少于 6学时。 13 六、感染管理科定期将医院感染控制的相关内容发布在《感控信息报》上，便于对医务人员进行医院感染知识宣教。 感染管理部门对科室医院感染管理工作指导制度 一、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进 行审查并提出意见。 对医院的改建与扩建工程中，特别是重点科室的建设中，医院感染管理委员会应结合国家的相关标准对基本设施（应包括各功能室的布局和洗手设施、消毒设施等）和工作流程（应包括医院物品管理流程）方案进行审查。 避免基建的盲目性、随意性与非专业性，给日后的医疗活动和医院感染管理带来不便。 二、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。 三、感染管理部门应指导各科室应认真执地《医院感染管理规范（试行）》中的各项 管理措施，按要求进行监测，资料保存完整。 四、感染管理部门应指导医务人员在进行诊断、治疗、护理操作时严格遵守无菌技术、隔离技术，不得违反操作规程，不得随意简化和变更操作程序。 五、感染管理部门对各科室医院感染管理落实情况进行定期和不定期监测、监督、检查，综合分析，全面评估，进行奖惩。 六、感染管理部门应定期对各科室消毒灭菌效果及医院环境卫生学情况进行指导，提出指导意见，并及时向全院反馈。 七、 定期汇总各科室各项临床标本的培养及药敏试验结果，并向临床科室反馈，供临床选用抗生素参考。 八、对违反医院 感染管理制度（规定）而造成不良后果者，视情节轻重予以教育或严肃处理，情节恶劣并构成犯罪者按相关法律、法规追究相应责任。 14 九、对进入医院的一次性医疗器具、卫生用品、消毒药械的购置、使用及用后的处理进行监督、监测及管理。 十、对可能导致医院感染暴发流行的因素或医院感染暴发流行事件，应立即进行流行病学调查分析，提出有效的控制措施，并监督各项控制措施的落实。 遇有突发事件时应及时向领导报告。 十一、感染管理部门定期对全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能进行培训、考核。 十二、感染管理部门定 期将医院感染管理信息反馈给各科室、并负责协调各科室间的医院感染管理工作。 医院感染管理质量控制与考评制度 根据卫生部《医院感染管理办法》的要求，为切实加强和落实我院医院感染管理工作，感染管理科根据《内蒙古三级医院医院感染管理评审标准》的要求，结合我院实际情况，分别制定了内科、外科、手术室、输液厅、供应室、妇产科、产房、感染性疾病门诊、内镜室、耳鼻喉等室院感质量考核评分标准。 一、考评方法： 医院感染管理考评为日常考评、月考评和季度考评；医院感染管理办公室随时进行日常考评；综合考评每月一次； 院部组织的季度考评有院长、护理部、医务科共同参于，不论何种考评应及时做好考核记录，科室负责人签字生效。 考核要求及评分指标、扣分理由、实行 100 分制。 每个科室满分是 100 分，减去扣分后所得分就是科室的实际得分。 二、考评内容： 认真贯彻落实医院感染管理相关法律法规。 科室院感管理组织制度建设及落实。 科室院感管理各项流程的制订及措施的落实。 检查临床科室医院感染发病率及上报与登记情况、住院病人监控 15 及医院感染调查表填写质量； 定期不定期检查病区无菌技术规范、 消毒隔离制度的落实工作。 重点检查高危科室如手术室、产科、母婴同室、内镜室、检验科、供应室、治疗室等； 每月检查一次性无菌医疗用品和消毒药械的管理； 定期或不定期检查监控小组的活动情况：如消毒灭菌效果、消毒灭菌剂、环境卫生学监测情况；医院感染管理手册的填写质量； 第月参与药事委员会检查临床科室抗菌药物的合理使用情况并进行分析反馈。 每月检查医疗废物分类收集、运送、贮存工作； 随时或定期检查医务人员手依从性执行情况； 1定期检查医务人员职业防护措施的落实情况；职业暴露后的上 报的登记等情况； 1定期检查耐药菌的监测及常见耐药菌隔离措施的执行情况； 1随时提问医院感染应知应会知识，每半年检查一次科内培训制度执行情况； 三、检查结果与反馈 对于检查时存在的问题采用口头反馈和。