内科住院医师临床手册

内科住院医师临床手册内容摘要：

征象，应积极给予经验性抗生素治疗（参见危重疾病：感染性休克）l 物理降温：冰袋、冰帽、温水擦浴、酒精擦浴（血小板减少者禁用）l 退热药物：（注意均有可能影响肝功能、血小板和白细胞数）252。 口服：泰诺林650mg；尼美舒利50100mg；对乙酰胺基酚12片；252。 置肛：消炎痛拴1/31/2支252。 肌注：柴胡24ml；安痛定2ml；252。 静脉：；人工冬眠252。 注意发热可加强宿主的免疫反应，而定期给予退热药物可掩盖疾病过程延误诊断和更换抗生素的时机。 因此给予退热治疗应有充分的理由，例如病人因发热而极度不适、高热引起意识障碍（尤其是老年人）或不耐受高代谢状态的心脏病l 注意高热不显性失水增加以及退热时大汗易引起血容量不足，尤其是老年人呼吸困难1. 低氧的常见原因l FiO2低：如高原病l 通气不足：如COPD、大量胸腹水，呼吸肌无力，气道梗阻等，常伴有PaCO2升高l 弥散障碍：如肺水肿、肺间质病、卡氏肺孢子菌肺炎l V/Q比例失调：最常见也是最重要的低氧病因，见于几乎所有肺弥漫性病变，如肺炎、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肺水肿、肺间质病等。 l 分流：对高浓度吸氧反应差，例如先心病、肝肺综合征、肺栓塞、肺不张、气胸等2. 鉴别诊断l 呼吸252。 肺炎：咳嗽、发热、咯痰、肺部阴影252。 气胸：急性发作，胸膜性胸痛。 对于瘦高体型、肺大泡、有锁骨下静脉置管或机械通气的病人尤应警惕252。 肺栓塞：通过病史/查体常很难确诊或排除，但应尽早考虑252。 误吸：常见于意识障碍的病人252。 支气管痉挛：可发生于慢性心衰、肺炎及哮喘/COPD252。 上气道梗阻：常急性发作，有喉鸣和三凹征。 应牢记上气道梗阻的病人早期往往没有血氧下降252。 ARDS：常见于有其它基础病的住院病人（如全身性感染），进展快，双肺弥漫侵润影，PaO2/FiO2200，排除左心压力升高l 心脏252。 心梗/心绞痛：可以表现为呼吸困难252。 心衰：常见于静脉输液的老年人，多有严重器质性心脏病，例如缺血性心脏病252。 心律失常：即使没有心衰或心肌缺血也可引起呼吸困难252。 心包填塞：当病人右心衰体征更突出时应考虑此问题l 代谢性酸中毒：代偿性呼吸增快以呼出CO2l 贫血：病史/查体容易遗漏，尤其是隐匿的急性失血l 焦虑：常见，但应是除外性诊断3. 评价l 病史252。 呼吸困难发生的快慢252。 相关症状（咳嗽、胸痛、心悸、发热）252。 发病前病情及用药的变化（包括静脉输液）252。 相关既往史和入院诊断l 查体252。 生命体征：一旦病人主诉气短，应马上检查生命体征（包l 括氧饱和度），并决定是否需立刻处理252。 肺：注意有无哮鸣音、罗音、喘鸣音，呼吸音是否对称。 应牢记严重气道阻塞疾病和气胸听不到呼吸音252。 心脏：注意有无颈静脉充盈、颈动脉搏动异常、心率/心律、杂音或心包摩擦音252。 注意四肢水肿（注意是单侧还是双侧。 ）和末梢血液灌注情况（注意肢体温度、毛细血管征、发绀）252。 精神状态：如果病人出现意识障碍应考虑气管插管l 辅助检查252。 胸片、ECG、血气、血常规252。 越是自己不熟悉的病人，越要迅速完善检查，不要遗漏4. 初步处理l 氧疗252。 吸氧是首要处理252。 即使有CO2储留也应予吸氧，可用Venturi面罩控制FiO2，一般不会在短短数分钟内就发生严重的呼吸抑制252。 处理的目标是PaO260mmHg，或SpO292%。 可用鼻导管（最大FiO2约40%）、普通面罩（可达50%）和储氧面罩（可达90%），麻醉机可提供纯氧。 后面三种应用于COPD病人要警惕CO2潴留（可考虑Venturi面罩）252。 其他问题包括气道湿化、排痰、血气结果的分析和气管插管等。 如有问题，尽早呼总住院医师l b受体激动剂252。 治疗气道痉挛（哮喘/COPD）252。 要记住除了哮喘/COPD，还有许多其它疾病可引起哮鸣音（如充血性心衰和肺炎），血脑钠肽水平有助于鉴别l 利尿剂252。 病史和查体提示可能有充血性心衰的病人考虑应用速尿l 评价是否有气管插管指征（参见危重疾病：机械通气）。 部分病人可考虑应用无创通气（参见危重疾病：无创通气）l 一旦病人病情相对平稳，同时有了检查回报，针对病因治疗胸痛1. 立即检查生命体征（包括SpO2）2. 对于所有胸痛病人，心电图检查是必需的。 应该一边问病史一边做心电图，注意和以前的心电图进行比较3. 看一下交班记录和病程记录4. 病史询问和查体注意：首先要除外某些致命性的疾病，这比明确诊断更重要。 常见的致命性疾病有l 急性心肌梗塞/不稳定性心绞痛：有危险因素，典型症状是压榨性胸闷/痛、疼痛向左颌/左上肢放射。 伴恶心/呕吐/出汗/心动过缓者提示病情严重，要特别关注；及时复查ECG和心肌酶l 主动脉夹层：撕裂样疼痛、有高血压和吸烟史，向背部放射，双侧脉搏/血压不对称l 气胸：COPD史、外伤史、听诊呼吸音减低，叩诊过清音、气管向健侧偏移和低氧血症l 肺栓塞：呼吸窘迫、心率增快、胸膜性胸痛、低氧血症、咯血l 食道穿孔和纵隔炎：多见于术后病人5. 其它原因：心包炎、肺炎/胸膜炎、胃食管反流性疾病、消化性溃疡、食道痉挛、食道念珠菌病、带状疱疹、肋神经炎、肋软骨炎（Tietze综合征）、焦虑（除外性诊断）6. 治疗：如果疑诊心绞痛，予鼻导管吸氧、舌下含服硝酸甘油（注意收缩压100mmHg时停用）。 记住硝酸甘油有效的胸痛并不一定就是心绞痛。 如果无效，还可试用其它抗心绞痛药物，包括l 硝酸甘油静脉泵入l 如无禁忌症，予阿斯匹林300mg嚼服l 美托洛尔5mg静脉注射q5min3（COPD/哮喘和心力衰竭者慎用）l 吗啡24mg皮下注射（注意血压，警惕过度镇静）7. 如疑诊主动脉夹层，应心电监护，及时转入ICU/MICU，应用b阻滞剂。 安排急诊CT或心脏超声图检查，请心脏外科会诊。 如果夹层发生在升主动脉近端，可能导致主动脉瓣关闭不全，ECG可呈右冠供血区缺血性表现8. 如疑诊气胸，拍胸片证实。 如肺压缩30%，请胸外科行胸腔置管和闭式引流。 如果是张力性气胸，直接在患侧第2肋锁骨中线处插入大号针头排气，不能因为等胸片回报而耽误治疗9. 如高度疑诊肺栓塞，尽可能约CT肺动脉造影或肺V/Q显像，及时开始抗凝治疗。 大面积或次大面积肺栓塞考虑溶栓10. 胸痛消失后一定要复查ECG并记录整个过程尿量减少1. 正常尿量：；少尿：400ml/d，无尿：100ml/d首先确认所记尿量是否可信l 如病人留置尿管，冲洗尿管以确定尿管是否通畅l 如未留置尿管，仔细询问尿量变化的趋势。 注意每日体重变化2. 检查病人评价容量状态。 尤其要注意l 神志情况l 粘膜、皮肤有无苍白/干燥、水肿，皮温如何，有无口渴l 有无颈静脉充盈，有无罗音（肺水肿）l 腹部能否扪及膀胱l 老年男性要检查前列腺3. 突然无尿大多提示尿路梗阻。 还应考虑l 慢性肾衰急性加重l 肾前性因素（心衰、容量不足）l 肾小球疾病4. 尽早除外梗阻性肾病：可于排尿后放置尿管测残余尿量。 如200ml则提示膀胱尿潴留，应留置尿管。 尿潴留的常见原因包括：前列腺肥大、药物的抗胆碱能副作用（阿托品、6542等）5. 处理：肾衰原因可分为肾前性、肾性和肾后性。 （见肾脏疾病：急性肾功能衰竭）l 如病人不存在容量负荷过多或梗阻性因素，也无充血性心衰病史，可进行容量负荷试验（250500ml生理盐水快速静点，半小时内点完）。 如果试验有效，则继续按肾脏疾病章节中所述进行处理l 要始终对容量不足、心输出量下降、感染或全身性感染、造影剂肾病和药物肾毒性保持高度警惕l 注意有无容量过多、酸中毒和高钾血症等需急诊透析的情况l 很多药物需调整剂量6. 如果病人有充血性心衰或容量过多，可予利尿剂。 尿量增加有利于简化临床处理，但不清楚能否改善预后，因此不推荐单纯为了增加尿量而使用利尿剂l 如果病人肾脏功能尚好而又充分水化时，通常会有自发利尿，此时将输液速度调慢即可l 如有充血性心衰，可予速尿2080mg静脉注射l 对于无尿/少尿型肾衰，及时透析治疗7. 并发症：心衰、消化道出血、意识障碍、电解质紊乱（尤其是高钾）和心律失常的发生。 急性并发症常常是急诊透析的指征头痛1. 头痛是常见的临床主诉，出现以下情况应警惕严重器质性疾病：新近出现的头痛，“有生以来最严重”的头痛，进行性加重的头痛，异常神经系统体征，发热，恶性呕吐，弯腰、提重物或咳嗽时诱发头痛，因头痛而影响睡眠或夜间痛醒，年龄大于55岁2. 易导致头痛的严重器质性疾病 l 脑膜炎：发热，颈痛/颈强直。 立即行腰穿明确诊断，不要拖到第二天。 若能行头颅CT排除显著的高颅压则更好。 应立即开始抗生素治疗。 参见感染性疾病：脑膜炎l 蛛网膜下腔出血（参见神经疾病：脑出血）：突发性，颈强直，极剧烈的头痛（“有生以来最严重”的头痛）。 如果已确诊该病，头痛突然加重，需考虑梗阻性脑积水，应抬高床头，静点甘露醇，请神经外科会诊有无必要侧脑室引流l 肿瘤：严重程度不一，常在卧位或低头时加重，可因头痛而影响睡眠，MRI的诊断价值最大l 青光眼：老年人，眼痛，睫状充血，视物模糊，瞳孔中度散大l 颞动脉炎：参见风湿性疾病：血管炎3. 反复出现，头痛性质无变化的良性头痛l 偏头痛：常有视觉先兆，畏光，恶心/呕吐。 累及半侧头部，睡眠有助于缓解，阳性家族史。 偏头痛常持续数小时到数日。 大多在30岁前首次出现症状。 治疗：确认触发因素（精神压力，月经，避孕药，疲劳，巧克力，酒精，咖啡因）。 急性期终止发作（NSAIDs，舒马曲普坦，麦角胺），预防发作（b受体阻滞剂，三环类药物，钙通道阻滞剂，抗惊厥药）l 丛集性头痛：常见于2050岁的男性。 单侧，眶周/眶后痛，疼痛剧烈，发作有周期性。 每天发作一到数小时，50%的病人发作期对酒精敏感。 终止发作：吸氧6L/min15分钟，舒马曲普坦短期治疗。 预防（钙通道阻滞剂，麦角胺，锂盐）l 三叉神经痛：疼痛为脉冲或枪击样，分布多在三叉神经第3支支配区域，第1支少见；单侧受累，有触发点，持续数秒。 治疗：抗惊厥药（初治予卡马西平，起始剂量200mg/d），锂盐；若药物治疗无效，可考虑手术解压或神经射频消融l 紧张性头痛：常与精神压力有关，多为全头痛，有头颅压迫感，对于心理治疗及一般镇痛治疗反应良好意识改变（AMS）1. 鉴别诊断：（记忆要诀：MOVE STUPID）l 代谢（Metabolic）：VitB1VitB1缺乏，肝性脑病l 缺氧（Oxygen）：包括缺氧、贫血和脑灌注减少。 见于高碳酸血症、贫血、缺血性脑卒中、感染性休克和一氧化碳中毒l 血管（Vascular）：脑卒中、出血（脑出血，蛛网膜下腔出血，硬膜下，硬膜外）、血管炎、血栓性血小板减少性紫癫、DICl 电解质（Electrolytes）：低钠，高/低血钙，高血镁，低血磷l 内分泌（Endocrine）：高/低血糖（切记低血糖除弥漫性脑病外还能导致局灶体征），甲亢/甲减，血皮质醇水平升高/降低l 癫痫（Seizures）：发作后（意识障碍），癫痫持续状态，复杂部分发作l 肿瘤（Tumor）、创伤（Trauma）、毒物（Toxins）、体温（Temperature）：高热或低体温l 尿毒症（Uremia）：也包括透析失衡综合征l 精神性（Psychiatric）：排除性诊断l 感染（Infection）：任何类型，包括中枢神经系统感染和感染性休克l 药物（Drugs）和退行性病（Degenerative）：如Alzheimer病，帕金森病和Huntington病2. 初步评估l 立即查指血血糖和血气l 鼻导管或面罩给氧，注意病人气道是否通常，有无呛咳反射252。 需注意的关键症状：发热，心动过速，氧饱和度下降，肌阵挛（尿毒症、缺氧脑病、高渗性非酮症性昏迷），震颤（戒断症状，自主神经系统症状，过度兴奋），扑翼样震颤（肝/肾衰竭，肺性脑病，药物中毒）。 以上表现均提示代谢异常可能性大252。 神经系统检查：参见神经疾病：如何检查昏迷病人252。 辅助检查：血常规，肝肾功能，血钙/磷/镁，尿常规，ECG，血和尿培养，胸片以及毒物鉴定252。 在有局灶定位体征或有脑血管事件危险的病人，应行头颅CT。 若出现脑疝（瞳孔不等大），应及时请神经外科会诊，并及时予甘露醇，考虑机械通气252。 腰穿：对有发热或脑膜炎体征的病人，参见感染性疾病：脑膜炎及操作：腰穿急性腹痛右上腹上腹左上腹肝脏：脓肿/肿瘤破裂、急性肝炎胆系：胆囊炎/胆管炎、蛔虫、胆绞痛、胆囊扭转、穿孔结肠肝曲：结肠癌腹外：胸膜炎、肋间神经痛、心梗、肺炎胃十二指肠：胃肠炎、粘膜脱垂、溃疡、肿瘤、穿孔、胃扩张、扭转胰腺：胰腺炎、脓肿腹主动脉和门静脉：动脉瘤/夹层、门静脉/肝静脉血栓形成腹外：心梗、心包炎脾：梗塞、破裂、扭转结肠脾曲：肠梗阻、结肠癌腹外：膈胸膜炎、肋间神经痛右腰腹脐周左腰腹肾：结石、梗塞、肾盂肾炎、破裂输尿管：结石、血块胰腺：同上小肠：出血坏死性肠炎、肠梗阻、套叠、扭转、穿孔肠系膜：急性动脉栓塞、动脉粥样硬化、静脉血栓形成、淋巴结炎同右侧右下腹下腹左下腹阑尾：炎症、穿孔、脓肿回肠：炎性肠病、憩室炎、疝气附件：卵巢囊肿扭转、破裂、输卵管炎急性盆腔炎、异位妊娠破裂、妊娠子宫扭转、子宫内膜异位、痛经结肠：同右侧、急性乙状结肠憩室炎附件：同右侧弥漫性或部位不定腹膜：腹膜炎肠：穿孔、机械性肠梗阻、缺血性结肠炎网膜：大网膜扭转代谢：尿毒症、卟啉病、糖尿病酮症酸中毒、低血糖、高脂血症、低钙、低钠中毒：铅、铊。