临床常用护理技术操作规程及评分标准排版

临床常用护理技术操作规程及评分标准排版内容摘要：

.......................................... 159 压疮的预防技术操作评分标准 ....................................................................................... 160 氧气吸入技术操作评分标准 ........................................................................................... 161 线轴翻身技术操作评分标准 ........................................................................................... 163 3 第一部分 常用护理技术操作规程 鼻饲并发症一误吸处置（护理）流程 【评估】 ：患者病情、心理、意识状态及合作程度、患者鼻腔黏膜有无异常、倾听病人的需要和反应。 ： 1）了解患者病情（年龄、意识、是否行气管插管或切开、既往病史等） 2）评估患者体位、鼻饲量、频次或鼻饲滴入速度，胃管管径及胃管是否在位，鼻饲中患者出现呛咳或喘憋程度 3）患者有无呼吸加快、口唇紫绀、口腔或鼻腔及痰液中有鼻饲液残留物情况。 【准备】 护士：着装整洁、仪表端庄，洗手、戴口罩。 物品： 200ml(3840℃ )、治疗盘、注射器 (20ml)2具、听诊器、治疗巾、弯盘、纱布数块、温开水 200ml。 ：中心吸痰装置或负压吸痰器、吸痰管、生理盐水、无菌纱布、无菌手套、（必要时备开口器、压舌板、舌钳等）。 环境：整洁、安全、安静，温、湿度适宜。 体位：鼻饲时半坐位或抬高床头 30176。 角，误吸发生后，昏迷、神志不清的患者平卧头偏向一侧或头低右侧卧位（根据病情）。 【方法】 评估：到病房 → 核对 → 评估患者 → 解释 → 检查鼻腔情况 → 回治疗室 → 洗手 → 戴口罩 → 准备好鼻饲用物推车至病房 → 核对（反问式方 1 法） → 调整患者体位（半坐位或抬高 床头 30176。 角）取下胃管，放于患者枕上 → 铺治疗巾，放弯盘 → 检查胃管长度及固定情况，检查有无胃潴留情况，检查胃管是否在胃内（有三种方法） → 注入温水 3050ml→ 注入鼻饲液 → 鼻饲过程中，患者出现呛咳或喘憋 → 立即停止鼻饲→ 通知医生 → 按评估要求立即进行评估 → 给患者头偏向一侧或头低右侧卧位（根据病情） →扣拍背部，安抚患者 → 将床头放平 → 连接吸引装置，调节负压、负压吸引 → 取吸痰管 → 戴手套 → 连接吸痰管 → 尽可能吸出气道、口、鼻内误吸物 → 气管切开者可经气管套管内吸引 → 如患者出现神志不清，呼吸、心跳停止时，应立即进行心肺复苏、 气管插管、加压給氧、心电监护等急救措施 → 遵照医嘱给予抢救用药 → 观察呼吸、心率及缺氧症状，遵医嘱给予相应的处理 → 协助正确体位 → 再次确认及处理胃管，待病情允许再行管饲 → 手消 → 记录（病情 处理 转归过程）。 【注意事项】 、迅速、敏捷。 ，开始和结束时应加大氧流量再分离呼吸机导管，一次吸引时间不可超过 15秒，连续吸引不超过 3次，如需继续吸引，应间隔 23分钟。 、呼吸、血氧饱和度，观察吸出物的颜色、性状、量。 肌肉注射并发症 断针处 置流程 【评估】 ：评估患者病情、心理状态、合作程度、环境、药物性质。 2 ： 1）使用中注射器、针头损坏情况。 检查针头刺入体内的长度，及断针针体有无完全埋人体内。 2）注射部位或局部皮肤情况。 再次检查注射部位是否正确；患者局部皮肤有无炎症、硬结、瘢痕；针尖有无刺及骨质。 3）药液剂型及注射药量。 评估药液性质（水性、油性、胶体等）、浓度及刺激性；再次核对医嘱以备评估注射入患者体内的剂量。 4）了解患者心理状况及评估患者主诉，观察患者生命体征及其有无惊慌、 紧张等不良情绪。 【准备】 护士：着装整洁、仪表端庄，洗手、戴口罩。 物品：治疗车、快速手消毒、治疗盘内（棉签、安尔碘 、 75%酒精、弯盘、抽吸好药液）、无菌持物钳、护理记录单；治疗车下层：污物桶、锐气盒。 你 环境：光线充足、安全、安静、注意遮挡患者。 体位：肌肉注射体位，注意保暖。 【方法】 核对医嘱 → 检查药物及灭菌物品 → 注射前再次核对 → 协助患者取体位 → 正确选择注射部位 → 快速手消消毒手 → 注射部位皮肤消毒方法正确 → 排气手法正确 → 注射部位定位准确 →进针 → 注射过程中，发生针头折断（记录时间，评估剩 余药液） → 通知医生 → 医务人员应保持镇静 → 评估患者局部及全身情况 → 同时稳定患者情绪 → 嘱患者保持注射体位不动，勿移动肢体或做肢体收缩动作 → 固定局部组织，防止针头断端在患者体内移位 → 迅速用无菌止血钳将断端针体夹出 3 → 按消毒原则处理创面 → 如断端针体已完全埋入体内 → 协助医生在 X 线下通过手术将针体取出 → 再次核对药物确认注入药量 → 评估断针针体，确保患者体内无残留 → 保留断针针体，以备再次评估上报 → 协助患者取舒适卧位，整理床单 元 → 做好病人心理护理 → 洗手 → 记录（事件经过及处理过程） → 清理用物 → 上报科室护士 长，协助不良事件上报。 【注意事项】 ，确保环境安全，温、湿度适宜。 ，嘱患者保持注射体位不动。 ，应立即通知医生。 简易人工呼吸气器使用技术操作规程 【评估】 患者年龄、病情、体位、意识状态、配合程度。 患者呼吸及缺氧状况、呼吸频率、节律、深浅度、呼吸道是否通畅，有无活动义齿等。 简易人工呼吸器的完好性与环境清洁、安全、无有害气体。 【准备】 护士：着装整洁，洗手，戴口罩。 物品：简易人工呼吸器（不同型号的面罩）、氧气装置、手消、清洁纱布、护理记录单、吸氧装置（湿化瓶、吸氧面罩或鼻导管）、听诊器，物品应处于应急状态，完好率 100%。 4 环境：清洁、安全、空气流通，无有害气体。 体位：去枕仰卧位，头后仰。 【操作流程】 听到抢救呼叫 → 携用物至床旁 → 呼唤姓名 → 评估病人（呼吸及缺氧状况、呼吸频率、节律、深浅度、呼吸道是否通畅，有无活动义齿、环境清洁安全、无有害气体等） → 看时间 → 解开患者衣领衣扣及裤腰 → 同时告知患者 及家属（请家属协助将床往后移） → 头侧向一侧 → 清理呼吸道及口腔内分泌物、呕吐物 → 取下活动义齿 → 呼吸道梗阻或是舌后坠者置口咽通气管 →取仰卧位 → 将枕头垫于患者肩下，抬起下颌 → 检查简易人工呼吸器的性能 → 连接面罩呼吸气囊及氧气 → 调节氧流量 510 升 /分（氧浓度 40%60%） → 一手握住呼吸器活瓣处 → 用 “CE”手法将面罩置于患者口鼻部 → 并用拇指与食指紧扣面罩，以保持密合 → 其他手指托下颌 → 一手挤压呼吸气囊 → 放松 → 有节律地反复进行（频率 1620次 /分，注入空（氧）气 5001000ml，呼吸比为 1:~1:2） → 观 察患者缺氧情况及胸廓起伏情况 → 遵医嘱停用 → 取下简易呼吸器→ 擦净患者面部 → 遵医嘱予以氧气吸入 → 整理衣裤及床单元 → 协助患者取舒适体位 → 告知安慰患者及家属。 整理用物：面罩、球囊清洗后用 75%乙醇消毒 → 吹干 → 备用（如为传染病患者，应将各组合配件拆开 → 经消毒液浸泡 → 清洁水冲 净消毒液后 → 吹干 → 装好 → 检测各组件完好性 → 定点放置、定时检查） → 洗手 → 记录。 【评价】 患者体位适宜，呼吸道通畅。 面罩紧扣口鼻，不漏气。 5 挤压呼吸气囊节律、频率规范。 与患者及家属沟通好。 【注意事 项】 勿在有毒气体环境中使用。 使用简易人工呼吸器前必须清除呼吸道异物及分泌物。 观察患者胸廓起伏是否与挤压频率一致。 观察患者面部与嘴唇发绀是否有变化。 安有储气袋时要注意袋体是否充满或扁平。 观察胃区是否胀气，避免过多气体挤压到胃部而影响呼吸的改善。 慢阻肺、呼吸窘迫综合症吸呼比为 1:23，呼吸频率、潮气量均可适当少些。 经由透明盖，观察单向阀是否正常运作，经由面罩透明部分观察患者嘴唇与面部颜色变化，在呼气当中，观察面罩内是否呈雾气状，密切观察病人对呼吸 器的适应性，胸腹听诊呼吸音、生命体征、氧饱和度。 在无氧源的情况下，必须卸下储氧袋。 简易人工呼吸器属抢救物品，保证性能完好，完好率 100%处于应急状态。 【理论提问】 挤压呼吸气囊的频率是多少。 答：频率 1620次 /分，注入空（氧）气 500100ml（ 810ml/kg）。 2020CPR国际指南指出：人工呼吸潮气量（无氧状态下挤捏球囊的 1/2，约 800ml，有氧状态下挤捏球囊 1/3，约 500ml）。 6 简易人工呼吸器使用的适应症有哪些。 答：心肺复苏：各种 疾病所致的呼吸抑制和呼吸肌麻痹；各种大型的手术中；转运危重患者时；在意外事件中的应用（突然氧气供应中断或压力过低、停电、呼吸机故障无法。