2型糖尿病-病历模板

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2型糖尿病-病历模板 入院记录姓名 ××× 籍贯 省 ×× 县（市） 性别 X 性 住址 ×××年龄 ×岁 工作单位 ×××婚姻 ×婚 入院日期 2012 年 01 月 18 日 17:00 时 民族 ×族 病史采集日期 2012 年 01 月 18 日 17:00 时职业 ×× 病史陈述者 本人 可靠程度：可靠过敏史 ××× 记录日期 2010 年 01 月 05 日 17:30 时 主诉：多饮、多食、多尿伴消瘦二十年 现病史：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均 10 次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重由 90 公斤渐降至 70 公斤，现约 50 公斤，查血糖偏高，诊断糖尿病，曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制情况不详，三天前在我院留观，昨测空腹血糖 l，l，白蛋白 30.3 l，l ，l，l，随机血糖 30l 以上，改用胰岛素降糖，门诊拟以“2 型糖尿病”收住院。 病程中患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛，无乏力、倦怠，胃纳无减退。 既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。 否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。 否认有药物及食物过敏史。 否认有手术、外伤史。 否认输血史。 预防接种史不详。 个人史：个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。 无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。 否认到过传染病、地方病流行地区。 否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。 否认婚外性行为。 否认患过下疳、淋病、梅毒等。 家族史：否认家族性遗传性疾患史，无家族内传染病史，父母等直系亲属情况不详。 体格检查T：37 P：80 次/分 R：16 次/分 165/95 神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。 全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。 毛发生长、分布正常，有光泽。 锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。 头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。 双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。 眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。 结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。 双侧瞳孔等大等圆，直径约 光反射灵敏，辐辏反射正常。 耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗测听力正常。 鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未见偏曲、穿孔，鼻旁窦区无压痛。 口腔未闻及异常气味，无张口呼吸。 口唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着。 齿龈色红，牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。 舌无畸形，舌质红润，舌苔正常，舌面无溃疡，舌运动正常，舌无震颤，伸舌无偏斜。 颊粘膜无发疹、破溃、出血点、色素沉着。 咽后壁色红润，无分泌物，咽反射正常，悬雍垂居中。 双侧扁桃体无肿大、充血、分泌物、假膜。 颈部外观对称，无强直。 颈静脉无充盈，憋张。 肝颈静脉回流征阴性。 颈动脉无异常搏动。 气管居中。 甲状腺无肿大、压痛、结节、震颤、血管杂音。 胸廓对称，无畸形，无皮下气肿及胸壁静脉，无压痛。 双侧乳房对称，无肿块触及。 呼吸节律整齐，深度正常。 双肺呼吸运动左右对称。 胸式呼吸为主。 肋间隙正常。 无胸膜摩擦感、皮下捻发感。 双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，强度正常，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音，语音传导正常。 心前区无异常隆起，及，范围 3度正常。 心前区无震颤，无心包摩擦感。 心界叩诊向左下扩大。 ，律齐，心音强度正常，A 2>心音分裂、额外心音，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。 脉率 100 次/分，节律整齐，搏动强度正常，双侧桡动脉触及对称，脉搏无短绌，无奇脉、交替脉、水冲脉。 无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉，股动脉等无异常搏动，足背动脉搏动正常。 腹平坦，腹式呼吸存在，未见胃肠型及蠕动波，无皮疹、色素沉着、瘢痕、静脉曲张、肿块。 全腹肌软，无压痛，无反跳痛，无液波震颤，未触及肿块，肝脾肋下未及胆囊区无压痛，阴性。 双肾区无叩击痛。 膀胱无膨胀。 移动性浊音阴性。 肠鸣音 4 次/分。 无气过水音及金属音，无血管杂音。 肛门及外生殖器未见异常。 脊柱活动正常，无畸形，无压痛、叩击痛。 四肢无畸形、肌肉萎缩，四肢关节无红肿、压痛、水肿、强直，无杵状指、趾静脉曲张，四肢肌力 5 级，四肢肌张力正常。 双侧膝腱反射存在，、未引出，阴性。 检验及其他检查11常规 微混浊 葡萄糖 4+ 蛋白 3+。 11腹血糖 l，总蛋白 l，白蛋白 30.3 l，l ，l，l，随机血糖 30l 以上入院诊断：2 型糖尿病医师签名：时主治医师查房诊断：2 型糖尿病主治医师签名： 首次病程记录一、病例特点：1、患者姓名：吴祖春，男，67 岁。 因“多饮、多食、多尿伴消瘦二十年”入院。 2、病史要点：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均 10 次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重由 90 公斤渐降至 70 公斤，现约 50 公斤，查血糖偏高，诊断糖尿病，曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制情况不详，三天前在我院留观，昨测空腹血糖 l，总蛋白 l，白蛋白 30.3 l，l ，l，l，随机血糖 30l 以上，改用胰岛素降糖，患者夜眠差，情绪激动，大声喊叫，建议家属住院监控血糖，调整用药。 患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛，无乏力、倦怠，胃纳无减退。 3、既往史：患者平素体质一般，有高血压史 20 余年，未规律服药治疗，结肠癌手术史三年，四月前脑梗塞及左股骨颈骨折史，遗留口齿含糊及左下肢畸形，否认药物过敏史，无急慢性传染病史。 4、查体：，0 志清，精神可，消瘦貌，查体合作，对答切题，浅淋巴结无肿大，巩膜无黄染，瞳孔等大，光反射存在，心律齐 78 次/分，两肺呼吸音尚清，未闻啰音，腹无压痛，下腹正中见 10术疤痕，肝脾肋下未及，肾区无叩击痛，肠鸣音不活跃。 四肢肌力 5 级，四肢肌张力正常。 双下肢无水肿，病理征未引出。 5、辅助检查 11常规 微混浊 葡萄糖 4+ 蛋白 3+。 11l，总蛋白 l，白蛋白 30.3 l，l ，l，l，随机血糖 30l 以上二、诊断及诊断依据：诊断： 2 型糖尿病诊断依据：（1）病史：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均 10 次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重由 90 公斤渐降至 70 公斤，现约 50 公斤，查血糖偏高，诊断糖尿病，曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制情况不详。 昨测空腹血糖 l，随机血糖30l 以上，改用胰岛素降糖。 糖尿病诊断存在。 三、鉴别诊断：1、1 型糖尿病：青年多发，起病较急、进展快，病情重，易出现酮症酸中毒。 2、甲亢：患者虽有多食、消瘦，怕热、多汗病史，但无多饮、多尿及血糖明显升高等症状。 实验室检查可鉴别。 3、继发性糖尿病：继发于肢端肥大症，合症，嗜铬细胞瘤可分别因生长激素、皮质醇、儿茶酚胺分泌过多，拮抗胰岛素而引起继发性糖尿病或糖耐量减低。 与此病人不符，暂不考虑。 四、诊疗计划：内科护理常规，护理，完善相关检查；予胰岛素控制血糖，同时注意节制饮食；及时监测血糖变化；其他基础病治疗；。