类风湿性关节炎病例模板

类风湿性关节炎病例模板内容摘要：

类风湿性关节炎病例模板 类风湿性关节炎病例模板1. 主诉：反复多处关节疼痛三年，加重一月2. 现病史：患者于三年前起无明显诱因反复出现多处关节疼痛，活动关节时疼痛加剧，主要位于双侧肩关节，腕关节及掌指关节及膝关节，关节肿痛明显，伴有间断发热 ，体温 自觉全身不适，乏力，无头痛，无皮疹，无恶心及呕吐，无胸闷及呼吸困难，无腹痛及腹泻，无腰痛及肉眼血尿，三年来患者症状反复，且逐渐加重，掌指关节出现屈曲畸形，多次在当地医院就诊，给予抗炎止痛处理（不祥） ，症状无明显缓解，一月前起，患者再次出现上述症状，关节疼痛不能耐受，夜间尤甚，生活不能自理，今来我院就诊，门诊以“类风湿性关节炎”收入院。 病程中患者精神尚好，食欲及睡眠欠安，大小便正常，近期体力下降，体重稍下降。 3. 既往史：否认肝炎结核病史，否认高血压，糖尿病病史，否认消化性溃疡及消化道出血史，否认药物过敏史。 4. 家族史：患者母亲患者“类风湿性关节炎” ；5. 体检：40/90率 90次/分，体重 65 高 情痛苦，营养良好，发育正常，皮肤巩膜无黄染，全身无皮疹，浅表淋巴结未及肿大，无突眼，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3光反射灵敏，双侧甲状腺未触及肿大，双侧颈动脉未闻及杂音，双肺呼吸音稍粗，未闻及啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部饱满，无压痛及反跳痛，阴性，肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛，双下肢无浮肿，双侧足背动脉可触及，四肢肌力 5级，肌张力正常，病理征未引出。 双侧肩关节外展及背伸受限，双侧腕关节肿胀，皮温稍高，关节压痛明显，双侧近端指间关节屈曲畸形，关节肿胀，有压痛。 双侧膝关节肿胀，压痛，关节屈曲及背伸受限。 6. 专科体检：双侧肩关节外展及背伸受限，双侧腕关节肿胀，皮温稍高，关节压痛明显，双侧近端指间关节屈曲畸形，关节肿胀，有压痛。 双侧膝关节肿胀，压痛，关节屈曲及背伸受限。 7. 门诊资料：2014/5/5，我院 00诊断：类风湿性关节炎9. 诊断依据：复多处关节疼痛三年，加重一月”入院；，活动关节时疼痛加剧，主要位于双侧肩关节，腕关节及掌指关节及膝关节，关节肿痛明显，伴有间断发热 ，体温 自觉全身不适。 侧肩关节外展及背伸受限，双侧腕关节肿胀，皮温稍高，关节压痛明显，双侧近端指间关节屈曲畸形，关节肿胀，有压痛。 双侧膝关节肿胀，压痛，关节屈曲及背伸受限。 4. 门诊资料：2014/5/5，我院 00退行性骨关节病，本病多见于 50岁以上者。 主要累及膝、脊柱等负重关节。 活动时关节痛加重，可有关节肿、积液。 手指骨关节炎常被误诊为 其在远端指间关节出现赫伯登（节和近端指关节出现布夏尔（节时易被视为滑膜炎。 常无游走性疼痛，大多数患者血沉正常，性或低滴度阳性。 X 线示关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增生或骨疣形成。 主要侵犯脊柱，当周围关节受累，特别是以膝、踝、髋关节为首发症状者，需与 S 多见于青壮年男性，外周关节受累以非对称性的下肢大关节炎为主，极少累及手关节，骶髂关节炎具典型的 有家族史，90以上患者 清 部分患者手指关节肿痛为首发症状，且部分患者 被误诊为 而本病的关节病变较 般为非侵蚀性，且关节外的系统性症状如蝶形红斑、脱发、蛋白尿等较突出。 血清 双链体等多种自身抗体阳性。 该患者无上述典型表现不支持此诊断。 常规，大小便常规，心 电图，胸部正位片，肝胆胰脾 肾输尿管膀胱及前列腺 宫附件 侧颈动脉彩超，心脏彩超， ，肝肾功能，血脂一套，电解质，凝血功能，糖化血红蛋白，尿微量蛋白测定，套，甲状腺功能，免疫球蛋白+补体，手指及腕关节正侧位片，必要时行关节 查；息，关节制动，避免受凉，清淡软食；氯芬酸钠缓释胶囊 75服 每日两次；氨蝶呤片 服 每周一次 ；来氟米特片 10 服 每日一次；泼尼松片 30服 每日一次；手术治疗；。