临床科室医疗质量考核评分标准

临床科室医疗质量考核评分标准内容摘要：

临床科室医疗质量考核评分标准 院临床科室医疗质量考核评分标准 考核评分项目 分值 考 核 内 容 考 核 检 查 方 法 扣 分 原 因 得 分医疗质量组织与管理 10各科室有主任、护士长、总住院医师组成的“质控小组”；每月 1 次医疗质量自查(病历质量、医疗规章、医疗安全)；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。 提问质控小组成员 2 人：介绍质量自查情况；查质控记录：无组织扣 3 分，未开展工作扣 3 分，无记录扣 2 分，记录不齐全扣 1 分/项。 三级医师查房制度5住院医师对所管的病人每日上、下午至少各查房一次；主治医师每日查房一次；对新入院患者 2 日内(重、危患者 24 小时内)必须有一次上级医师查房 ,审查新入院及危重患者的诊疗计划；病危患者每天、病重患者至少 2 天、对病情稳定的患者至少 3 天记一次病程记录；疑难、危重病人必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录；首次病程记录在患者入院 8 小时内完成，病人入院后 24小时内完成入院记录；主治医师首次查房记录在患者入院 48 小时内完成，（副）主任医师查房每周有 1 次记录。 抽查 5 份住院病历。 询问在院病人 5 人，未按时限完成查房一次扣 1 分，入院两天内无上级医师查房扣 3 分，上级医师无签字一处扣 1 分，未按时完成入院记录或首次病程记录一份扣 3 分；查房病程记录不确切或不规范一处扣 1 分。 急诊会诊制度5急诊抢救在 5 分钟内到位，急会诊在 10 分钟内到位，平会诊在 24 小时内到位；会诊医师须总住院医师或以上职称，紧急会诊可由值班医师先行现场处理，同时上报本科室二线值班医师，后续处理由二线医师负责指导执行；会诊医师应认真填写会诊意见（包括临床情况、诊断意见、处理措施及相关诊疗建议等内容）；会诊意见的执行情况应由主管医师在病程记录中如实反映。 抽查当天的会诊单；访问当天收治的急诊病人；现场模拟呼叫或根据投诉意见，一次不到位扣 2 分，发现一人不及时扣 2 分；会诊项目填写不全、病历摘要简单、缺项等每次扣 1 分；会诊意见为在病程记录中如实反映扣 2 分。 疑难危重病例讨论非手术 10手术 5普通病人入院 1 周、危重病人入院 3 天内不能确诊或疗效不确切的病例，应及时组织讨论，并有讨论记录，讨论记录应符合规范。 查入院 10 天内病例或危重病例 5 例,查疑难病例讨论记录本,发现 1 例未做到扣 4 分,记录不及时每例扣2 分，记录不规范每例扣 2 分。 执业医师法执行情况 5 检查科室无证照医师书写医疗文书且无上级医师签字 查运行病历 10 份，发现 1 例扣 1 分 死亡病例讨论制度 5住院病人死亡后 1 周内举行讨论,由科主任或副主任以上职称的医师主持;讨论内容包括死因、死亡诊断及对治疗抢救措施的分析总结和应吸取的经验教训、改进意见、措施等，讨论记录应符合规范。 查科内死亡病例病历，死亡病例讨论记录本，发现1 例未讨论不得分，讨论记录不规范 1 处扣 1 分。 医疗规章制度围手术期管理制度手术科室5对中、大手术要有术前讨论意见（对 术 前 诊 断 、 手 术 适应 证 、 手 术 方 式 、 麻 醉 方 式 、 输 血 选 择 、 预 防 性 应 用 抗 菌药 物 等 进 行 认 真 讨 论 并 做 好 记 录 ），术前要有术者查房记录，择期手术术前有麻醉师查看病人的意见记录，完成术前小结，完成常规的术前准备及必要的辅助检查。 高风险手术须履行审批手续；手术病人必须有安全核查表和风险评估表。 术后首次病程记录在术后即时完成，术者 （ 或 一 助 ） 24 小 时 内 规 范 完 成 手 术 记 录 、 有 签 名 、 有 记查大、中手术病历 5 份，无术前讨论记录每例扣 2分，无术者查房记录每例扣 1 分，无术前小结每例扣 1 分，高风险手术无审批每例扣 1 分；术后首次病程记录不及时完成每例扣 1 分，手术记录不及时完成每例扣 1 分，术者未及时签名每例扣 1 分；输血、麻醉、手术同意书无患者/家属签字每例扣 2 分，无医师签字每例扣 1 分，未完成常规的术前准备或缺必要的辅助检查扣 1 分。 考核评分项目 分值 考 核 内 容 考 核 检 查 方 法 扣 分 原 因 得 分录 时 间 ， 术 前 各种知情同意书内容完善、签名符合规定。 医疗安全制 度5发现差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上报医教部，发生医疗纠纷苗头力争在科内及时处理；上报医院的纠纷科主任和当事人要配合医教部处理；杜绝医疗事故的发生。 有创诊疗须实施告知同意。 查差错登记本，如差错未登记或未上报一起扣 2 分；有小纠纷或纠纷苗头处理不及时扣 5 分，发现有效投诉且不配合医教部处理医疗纠纷一起扣 5 分，发生大差错、医疗事故的科室扣 8 分，有创诊疗未实施告知同意扣 2 分。 医疗规章制度病 案质 量 15首次病程记录在患者入院 8 小时内完成，入院记录 24 小时内完成；甲级病历率达90，无丙级病历；输血病历书写质量符合规定；出院病历 3 天内及时归档；病程记录、长期及临时医嘱应及时打印。 首次病程记录及入院记录未按规定及时完成，每份扣 3 分；查出院病历按病历书写质量标准评分，一份乙级病历扣 5 分，丙级病历一份扣 15 分，未按时归档每 1 份扣 1 分；抽查输血病历 2 份，无输血同意书或输血同意书无患者/近亲属签名，每份扣 2 分。 病程记录、长期及临时医嘱未及时打印，每份扣 1分。 交接班 5主管医师下班前将危重病人病情及处理事项记入交班记录本；值班医师按要求对新入院、手术、危重和夜间有处置或病情变化的病人进行交班，危重病人床头交班。 早交班无上级医师参加扣 2 分；交班记录简单无内容扣 1 分；无主管医师危重病人交班记录及记录项目填写不全各扣 1 分。 4 治愈好转率90； 根据统计报表不达标不得分。 4 床位使用率80 根据统计报表每降低 1 个百分点扣。 4 抢救成功率>80% 根据统计报表不达标不得分。 4 规范用药合格率95 根据药械科考核，每降低 1 个百分点扣。 医疗指标4 手术、输血前 查率 100 每降低 1 个百分点扣。 继续医学教育 5 积极参加继续医学教育参学率 80 每降低 1 个百分点扣 培训 5科室每月组织 1 次业务学习，每半年医院组织 1 次三基三严考核，合格率 100（含补考）；科室成立由科主任担任组长的领导小组，制定培训计划，建立平时培训考核登记本。 查看原始资料，业务学习缺 1 次扣 2 分，三基三严未考核扣 3 分，无组织扣 3 分，无记录扣 2 分，无培训计划及登记表扣 3 分。 教学管理 5科室每月组织 1 次教学查房，制定教学计划，建立登记本。 实习及进修生的工作不得超出其职责范围，更不能代师职责。 查登记本，无记录扣 5 分，记录不完整扣 3 分；查病历发现违反病历书写规范要求一起扣 2 分，申请单未审核一起扣 1 分。 科别： 总分： 检查人员： 检查日期：注：1、根据考核评分标准，每月进行一次全院医技科室大检查，其评分结果纳入当月的质量考核，与奖金挂钩，并作为年终科室各项先进工作评比的主要依据，对存在的问题在周会或科主任会议上通报。 2、如有重大差错或医疗事故年度评先一票否决。 3、 “医疗安全制度”项目可以扣至负分，其余项目扣完为止。 4、如考核评分项目内容缺项的，按应检项目分数折算：考评得分/实际开展项目得分×100最终实际得分。