培训-2015抗菌药物指导原则

培训-2015抗菌药物指导原则内容摘要：

培训-2015抗菌药物指导原则 抗菌药物临床应用指导原则（ 2015版）抗菌药物临床应用指导原则（ 2015版） 第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则 第二部分 抗菌药物临床应用管理 第三部分 各类抗菌药物简介 第四部分 各类主要感染性疾病的经验性抗菌治疗原则一、抗菌药物 治疗性 应用的基本原则抗菌药物的经验治疗细菌性感染取标本培养 无法取标本经验治疗阳性结果治疗反应阴性结果+调整方案感染部位基础疾病发病情况发病场所既往抗菌药用药史及其治疗反应当地细菌耐药性监测数据一、抗菌药物 治疗性 应用的基本原则品种选择 有病原学检查结果：尽可能选择 针对性强、窄谱、安全、价格适当 的抗菌药物。 经验治疗者：根据 可能的病原菌 及当地 耐药状况选用抗菌药物。 一、抗菌药物 治疗性 应用的基本原则 给药途径 对于 轻、中度感染 的大多数患者，应予 口服治疗。 仅 在下列情况下可先予以 注射 给药 ： 不能口服或不能耐受口服 病情影响口服吸收 抗菌谱合适但无口服剂型 需迅速达到高药物浓度 感染严重、病情进展迅速，需紧急治疗 患者对治疗的依从性差二、抗菌药物 预防性 应用的基本原则 非手术 患者抗菌药物的 预防性 应用原则 用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群； 适应证和药物选择应基于循证医学证据； 预防针对一种或二种最可能细菌， 不宜 盲目选用 广谱或多药联合 预防多种细菌多部位感染； 限于针对 某一段特定时间 内可能发生的感染； 原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权衡利弊决定是否预防用药；二、抗菌药物 预防性 应用的基本原则 非手术 患者抗菌药物的 预防性 应用原则 以下情况原则上 不应预防使用抗菌药物 ：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；留置导尿管、 留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者。 二、抗菌药物 预防性 应用的基本原则 非手术 患者抗菌药物的 预防性 应用附录 1 抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用预防感染种类抗菌 预防用药对象 药物选择风湿热复发 风湿性心脏病儿童患者经常发生链球菌咽峡炎或风湿热的儿童及成人苄星青霉素青霉素 V 感染性心内膜炎 心内膜炎高危患者，在接受牙科或口腔操作前 阿莫西林或氨苄西林青霉素过敏用克林霉素流行性脑脊髓膜炎 流脑流行时托儿所、部队、学校中的密切接触者，患者家庭中的儿童利福平 (孕妇不用 )环丙沙星（限成人）头孢曲松流感嗜血杆菌脑膜炎 患者家庭中未经免疫接种的 4岁儿童 有发病者的幼托机构中 2岁未经免疫的儿童 幼托机构在 60天内发生 2例以上患者，且入托对象未接种疫苗时，应对入托对象和全部工作人员预防用药利福平 (孕妇不用 ) 非手术 患者抗菌药物的 预防性应用预防感染种类抗菌 预防用药对象 药物选择脾切除后菌血症 脾切除后儿童 定期接种肺炎链球菌、 5岁：每日阿莫西林或青霉素 直到满 5岁 5岁：每日青霉素口服，至少 1年 患镰状细胞贫血和地中海贫血儿童(功能无脾）根据年龄定期接种上述疫苗 5岁：每日青霉素 到满 5岁 5岁：每日青霉素口服，有人建议至少用药至 18岁出现发热时可予阿莫西林 /克拉维酸或头孢呋辛青霉素过敏者可予 非手术 患者抗菌药物的 预防性应用预防感染种类抗菌 预防用药对象 药物选择新生儿淋病奈瑟菌或衣原体眼炎每例新生儿 四环素或红霉素眼药水滴眼肺孢菌病 艾滋病患者 200/血干细胞移植及实体器官移植受者 百日咳患者密切接触的幼儿和年老体弱者 红霉素新生儿 染 孕妇有 妊娠 35 37周阴道和肛拭培养筛查有 孕妇有以下情况之一者： 37周早产；羊膜早破 18小时；围产期发热，体温 38以上者；以往出生的新生儿有该菌感染史者青霉素 孢唑啉青霉素过敏，有发生过敏性休克危险性：克林霉素或红霉素 非手术 患者抗菌药物的 预防性应用实验室相关感染实验室暴露于 布鲁菌高危者 (接触量多 ) 多西环素 +利福平低危者 (接触量少 ) 每周 2次血清试验，转阳时开始用药，方案同上妊娠妇女 利福平实验室暴露于 鼠疫耶尔森菌 多西环素或 109/L）持续时间超过 7天的高危患者和 实体器官移植 及 造血干细胞移植 的患者，在某些情况下也有预防用抗菌药的指征。 围手术期 抗菌药物的 预防性应用预防用药目的 包括 浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官 /腔隙感染 不包括 与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染 围手术期 抗菌药物的 预防性应用围手术期预防用药 原则感染发生机会、后果严重程度预防效果循证医学证据对细菌耐药性的影响经济学评估手术切口类别手术创伤程度手术部位污染机会和程度可能的污染细菌种类手术持续时间不用用抗菌药物预防不能代替无菌操作。 抗菌药物预防不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施。 围手术期 抗菌药物的 预防性应用手术切口类别切口类别 定义 类切口（清洁手术）手术不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官 类切口（清洁污染手术）上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部手术、胆道手术、子宫全切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术等 类切口（污染手术）造成手术部位严重污染的手术，包括：手术涉及急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；新鲜开放性创伤但未经及时扩创；无菌技术有明显缺陷如开胸心脏按压者 类切口（污秽感染手术）有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术 围手术期 抗菌药物的 预防性应用预防用药适应证清洁手术（ 类切口）： 手术部位无污染，通常 不需预防用抗菌药物。 但在下列情况时可考虑预防用药：手术范围大、手术时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下 (尤其是接受器官移植者 )、营养不良等患者。 围手术期 抗菌药物的 预防性应用预防用药适应证 清洁 类切口）：手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染， 需预防用 抗菌药物。 污染手术（ 类切口） ：已造成手术部位严重污染， 需预防用 抗菌药物。 治疗性用药 污秽 类切口）：在手术前即已开始 治疗性应用 抗菌药物，术中、术后继续， 不属预防应用范畴。 围手术期 抗菌药物的 预防性应用抗菌药物品种选择原则 根据手术具体情况综合考虑 选用有效、针对性强、安全、使用方便、价格适当的品种 尽量选择单一 抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用 头孢过敏者 ： G+菌 可用万古霉素、去甲万古霉素或克林霉素；用氨曲南、磷霉素或 氨基糖苷类 针对 古霉素 预防感染时，应 严格控制 用药持续 时间 不应随意选用广谱抗菌药物 作为围手术期预防用药 严格控制氟喹诺酮类 药物作为外科围手术期预防用药 围手术期 抗菌药物的 预防性应用给药方案 给药途径：大部分为 静脉 输注，仅有少数为口服给药。 给药时机： 静脉输注应在皮肤、黏膜切开前 1小时 内或麻醉开始时给药 万古霉素 /氟喹诺酮类需输注较长时间，在手术前 1 2小时 开始给药 围手术期 抗菌药物的 预防性应用给药方案 维持时间：覆盖时间包括手术全过程 手术时间较短（ 2小时）的清洁手术 术前给药一次。 手术时间 3小时或超过所用药物半衰期 2倍以上，或成人出血量超过 1500术中应追加一次。 清洁手术预防用药 不超过 24小时 ，心脏手术可视情况延长至 48小时。 清洁 4小时 ，污染手术必要时延长至 48小时。 延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过 48小时，耐药菌感染机会增加。 围手术期 抗菌药物的 预防性应用常见围手术期预防用抗菌药物的 品种选择神经外科手术名称 切口类别 可能的污染菌 抗菌药物选择脑外科手术 （清洁，无植入物） 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素 3， 去甲）万古霉素脑外科手术 （经鼻窦、鼻腔、口咽部手术） 金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）第一、二代头孢菌素 3 ± 5甲硝唑 ，或克林霉素 +庆大霉素脑脊液分流术 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素 3 ， 去甲）万古霉素脊髓手术 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素 3 围手术期 抗菌药物的 预防性应用手术名称 切口类别 可能的污染菌 抗菌药物选择胸外科手术 (食管、肺 ) 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，肺炎链球菌，革兰阴性杆菌第一、二代头孢菌素 3心血管手术 (腹主动脉重建、下肢手术切口涉及腹股沟、 任何血管手术植入人工假体或异物 ，心脏手术、安装永久性心脏起搏器 ) 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素 3 ，去甲） 万古霉素胸外科 围手术期 抗菌药物的 预防性应用手术名称 切口类别 可能的污染菌 抗菌药物选择头颈部手术 （恶性肿瘤，不经口咽部黏膜 ） 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素 3乳腺手术 （ 乳腺癌、乳房成形术，有植入物如乳房重建术 ） 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属第一、二代头孢菌素 3肝、胆系统及胰腺手术革兰阴性杆菌，厌氧菌 (如脆弱类杆菌 ) 第一、二代头孢菌素 /头孢曲 松 3 ± 5甲硝唑， 或头霉素类胃、十二指肠、小肠手术革兰阴性杆菌，链球菌属，口咽部厌氧菌(如消化链球菌 ) 第一、二代头孢菌素 3 ，或头霉素类结肠、直肠、阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌 (如脆弱类杆菌 ) 第一、二代头孢菌素3± 5甲硝唑， 或 头孢曲 松 ± 5甲硝唑普外科 围手术期 抗菌药物的 预防性应用手术名称 切口类别 可能的污染菌 抗菌药物选择皮瓣转移术 （游离或带蒂）或 植皮术 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌第一、二代头孢菌素 3关节置换成形术、截骨、骨内固定术、腔隙植骨术、脊柱术 （应用或不用植入物、内固定物） 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属第一、二代头孢菌素 3，去甲） 万古霉素外固定架植入术 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属第一、二代头孢菌素 3截肢术 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素 3 ±5甲硝唑开放骨折内固定术 骨科 围手术期 抗菌药物的 预防性应用手术名称 切口类别 可能的污染菌 抗菌药物选择眼科手术 （如 白内障、青。