中国抗菌药物临床合理应用指南

中国抗菌药物临床合理应用指南内容摘要：

中国抗菌药物临床合理应用指南 国家 指导原则 颁布意义我国首次颁布的关于合理应用抗菌药物的指导性文件对指导我国临床抗菌药物的合理应用将产生深远的影响： 规范医疗机构的用药行为提高抗菌药物的治疗效果降低不良反应减缓细菌耐药性的产生提高医疗质量和医疗安全第一部分 ： 抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则第二部分： 抗菌药物临床应用中的管理第三部分： 各类抗菌药物的适应证和注意事项第四部分： 各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗 指导原则 内容抗菌药物使用现状细菌耐药现状常用抗菌药物的抗菌谱及作用特点抗菌药物的不良反应抗菌药物使用原则经验治疗及目标治疗抗菌药物预防性应用特殊生理及病理状态抗菌药物应用抗菌药物 抗菌药物应用指征太松2. 过度应用为主要倾向重复使用过大剂量使用过长时间使用过多联合使用3对抗菌药物了解不足抗菌活性抗菌谱药代药效特征毒副反应4. 利益驱使5. 抗生素自由购买6. 人用抗生素的广泛使用 住院患者的抗菌药物使用率 60% 广谱抗生素和联合用药 58% 住院药费占总额比例 50% 我国 亡率 20万人 /年其中 40% 抗菌药物 我国 3万儿童 /年药物性耳聋其中 95% 氨基糖苷类 指导原则 出台前临床抗菌药物状况调查国内临床各类抗感染药物应用比例抗菌药物 比例 (%)者使用频率 占药品总经费比例（ %） （ %） 20 30 15 30国内 50 80 25 45医院内抗感染药物使用频率及经费比销售额前 10位药物脂类等药物。 没有抗感染药物。 国内：有 4种抗生素（多为头孢类）排名第 1、 2、 4、 5位医生们获得了抗菌药物这个奇妙的礼物，但是由于他们不加节制地使用而导致这份礼物即将 毁灭 . 抗菌药物临床应用指导原则 在抗菌药物治愈并挽救了许多患者生命的同时，也出现了由于抗菌药物不合理应用导致的不良后果，如 不良反应的增多 ， 细菌耐药性 的增长，以及 治疗的失败 等，给患者 健康乃至生命 造成重大影响 !临床常见耐药菌变迁近年来临床上发现耐药细菌变迁：A耐甲氧西林金葡菌（ 染率增高；凝固酶阴性葡萄球菌（ 起感染增多；B耐青霉素肺炎球菌（ 世界范围传播；C耐万古霉素肠球菌（ 染出现；D超广谱 药细菌显著增多肺炎克雷白菌和大肠埃希菌等E头孢菌素酶（ 药细菌感染出现。 阴沟、产气肠杆菌和弗劳地枸椽酸杆菌等。 F 麦芽窄食单胞菌、不动杆菌。 图 细菌耐药机制示意图耐药机制 有关抗菌药物 产生的主要细菌产生各种灭活酶 萄球菌、淋球菌氨基糖苷钝化酶 氨基糖苷类 萄球菌、肠球菌氯霉素乙酰转移酶 氯霉素 萄球菌靶位改变 诺酮类 福平 葡萄球菌、链球菌、奈瑟菌合成 结合 万古霉素 葡萄球菌、链球菌、喹诺酮类 支原体膜通透性减少 喹诺酮类 基糖苷类生物膜形成 多数抗菌药 铜绿假单胞菌等抗菌药物与 附加损害 的相关性株孢吡肟 )碳青霉烯类(亚胺培南 /美罗培南 )三代头孢菌素喹诺酮常用抗菌药物的特点及应用一、 ） 青霉素类1. 青霉素 G、 普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素 V 等。 多种 G+菌感染 ，如溶血性链球菌、肺炎链球菌、厌氧球菌、白喉杆菌、百日咳杆菌、梭状芽胞杆菌、放线菌属和螺旋体等感染，脑膜炎奈瑟球菌、敏感淋病奈瑟球菌等所致的感染。 支原体、衣原体、立克次体、分枝杆菌、奴卡菌和真菌等 耐药。 2. 耐青霉素酶青霉素类甲氧西林、 苯唑西林 、氯唑西林、 双氯西林、氟氯西林。 对葡萄球菌 (金葡和凝固酶阴性葡球 )不产酶和产青霉素酶株有作用限用于 产青霉素酶 并对甲氧西林 敏感 的葡萄球菌感染。 3. 广谱青霉素类氨苄西林、阿莫西林 、匹氨西林、巴氨西林等。 对 肠杆菌科 细菌也有抗菌作用。 阿莫西林作用较强。 4. 抗铜绿假单胞菌广谱青霉素类：1) 羧基青霉素如羧苄西林、替卡西林。 2) 脲基青霉素如 哌拉西林 () 苯咪唑类青霉素，如阿洛西林、美洛西林对 肠杆菌科 作用更广更强， 铜绿假单胞菌 有良好作用。 用于铜绿假单胞菌和多数肠杆菌科细菌和厌氧菌混合感染。 5. 主要作用于 西林、匹美西林。 对 肠杆菌科 细菌有良好抗菌作用，对 G+菌、铜绿假单胞菌和拟杆菌属多无抗菌活性(二 )头孢菌素类 （ 菌作用强、耐青霉素酶、过敏反应较少等第 1代头孢菌素 头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定。 对青霉素酶稳定，G+球菌 （包括产 青霉素酶 某些 被 内酰胺酶所破坏 ，第 2代头孢菌素头孢呋辛 （ 酯 ） 、 头孢克洛 、 头孢替安 、 头孢丙烯等抗 3代头孢菌素 对多种 孢他啶、头孢地嗪、头孢三嗪、 头孢唑肟、头孢噻肟头孢吡兰、头孢克肟、头孢泊肟、头孢布烯、头孢米诺、头孢唑兰 肠杆菌科细菌引起的严重全身感染 ， 病原菌尚未查明的严重感染作为经验用药 头孢哌酮 、 头孢他啶治疗铜绿假单胞菌感染 头孢地嗪增强免疫力 ， 头孢米诺对厌氧菌作用强 ，头孢三嗪 、 地嗪长半衰期对球菌 、 对厌氧菌的作用仍不理想 ， 难辨梭状芽胞杆菌无效。 第 4代头孢菌素头孢吡肟、头孢匹罗、头孢立定等抗菌谱和活性适应证与第 3代基本相似，对 G+球菌作用增强，对 厌氧菌作用仍不理想 ；对 代头孢菌素更稳定 ，对 不稳定肠杆菌属等 产生 1型 内酰胺酶稳定性好。 1型 内酰胺酶 )： 肠杆菌属 、 弗劳地枸橼酸菌 、 沙雷菌 、 铜绿假单胞菌的 引起酶水平千百倍升高 ，对多种 包括第 3代头孢菌素 ） 的交叉耐药。 头孢菌素抗菌活性和酶稳定性的比较头孢菌素分类抗菌活性 对 +菌 对 G 菌 金葡菌 G 杆菌第 1代 + + + +第 2代 + + + +第 3代 + + + + *第 4代 + +* + +* 部分对铜绿假单胞菌有良好的抗菌活性其他 内酰胺类头霉素类（类二代）头孢西丁、 头孢美唑 抗厌氧菌 ，对脆弱类杆菌效差氧头孢烯类（类三代）拉氧头孢 抗厌氧菌 ，对脆弱类杆菌有效不宜用于铜绿假单胞菌感染单环类氨曲南（君刻单） 抗铜绿假单胞菌等 谱，耐酶碳青霉素烯类亚胺培南 /西司他丁 超广谱 多重耐药菌引起的严重感染（泰能） 对酶稳定 （但对 肠球菌、美罗培南（美平） 洋葱假单胞菌及嗜麦芽帕尼培南 (克倍宁 ) 窄食单胞菌效差）厄他培南 (怡万之 )比阿培南 (安信 )碳青霉烯类亚胺培南 美罗培南 帕尼培南泰能 美平 克倍宁 + + +肠杆菌科 + + +绿脓杆菌 + + +厌氧菌 + + +对去氢肽酶 不稳 稳定 尚稳定稳定性中枢毒性 + + +内酰胺酶抑制剂和 内酰胺类复方制剂克拉维酸 、 舒巴坦 、 他唑巴坦对质粒介导的 内酰胺酶有强大抑制作用克拉维酸 、 舒巴坦对 染色体介导的 I 型 内酰胺酶 的抑制作用甚差他唑巴坦对部分染色体介导的 内酰胺酶有抑制作用替卡西林 / 阿莫西林 / 氨苄西林 + 克拉维酸头孢派酮 / 氨苄西林 / 替卡西林 / 阿莫西林 + 舒巴坦哌拉西林 + 他唑巴坦二 、 氨基糖苷类临床应用链霉素 、 阿米卡星 、 奈替米星 、 新霉素 、 卡那霉素 、 巴龙霉素 、庆大霉素 、 核糖霉素 、 小诺米星 、 妥布霉素 、 大观霉素等。 主要抗需氧和兼性厌氧的 核 、 波浪热及某些心内膜炎庆大霉素 铜绿假单胞菌阿米卡星 对耐庆大 、 妥布霉素的细菌有效奈替米星 抗菌活性与庆大相似 ， 抗铜绿假单胞菌略差 ，（ 立克菌新 ） 但耳 、 毒性较低阿贝卡星 对 与其他药联合应用；细菌对不同品种之间有部分或完全性 交叉耐药三、喹诺酮类药物临床应用1、第一代：萘啶酸等。 其抗菌谱窄、不良反应多；2、第二代：砒哌酸等。 对 道和泌尿道感染的治疗；3、第三代：诺氟沙星（氟哌酸）、环丙沙星、依诺沙星、氟罗沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、培氟沙星、司帕沙星、妥舒沙星等；4、第四代：莫西沙星、加替沙星等抗菌谱广，对多数肠杆菌科具强大抗菌活性多数对球菌仅具中等活性；对厌氧菌作用差。 “ 呼吸喹诺酮 ” 左氧氟沙星 、 莫西沙星 、 加替沙星对 G+球菌 、 厌氧菌以及衣原体 、 支原体 、 军团菌抗菌 作用显著增强。 对一部分 ß（ 1）明确应用指征，轻微感染者和无望获得治疗效果者不用（ 2）分离病原菌并作药敏试验，减少无根据预防用药（ 3）正规治疗 72好转或者有加重者，换药；（ 4）不将本类药物作为局部外用药；（ 5）掌握合适的剂量与疗程，防止诱发耐药性；（ 6） 限制本类药物在农业、畜牧、 养殖业 等方面的应用；目前不少医院把氧氟沙星作为抗结核一线药物常规应用并非确当。 对结核分支杆菌的抗菌活性并不比经典抗结核药物强，且利福平可以部分抵消氧氟沙星在结核患者中广泛应用，不仅疗效不尽如人意，且易诱发其它细菌耐药。 不宜作为治疗结核病的一线用药。 四 、 大环内酯类临床应用红霉素 、 罗红霉素 、 克拉霉素 、 阿奇霉素；麦迪霉素 、 交沙霉素 、地红霉素乙酰螺旋霉素 、 柱晶白霉素 、 罗他霉素 、 乙酰麦迪霉素等。 红霉素 抗菌谱窄（ G+、厌氧菌）等与青霉素相似非典型致病菌。 罗红霉素 抗菌活性强，（为红霉。