建设工程安全监督备案申请及表格(公司

建设工程安全监督备案申请及表格(公司内容摘要：

年 月 日 项目负责人： 建设单位（公章） 年 月 日 注：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各一份，另一份为安全监督备案的附件材料。 10 14 施工现场平面布置图 建设单位项目负责人 总监理工程师 施工单位技术负责人 项目经理 杨凡 项目经理签字： 施工单位（章） 年 月 日 总监理工程师签字： 监理单位（章） 年 月 日 项目负责人签字： 建设单位（章） 年 月 日 施工现场平面布置图应符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐、文明有序”的总体要求，应详细标明办公区、施工区、生活区。 11 15 施工现场周边环境及地下设施情况交底表 工程名称 绵阳市游仙区魏城镇初级中学教师周转房 建设单位负责人 总监理工程师 施工单位技术负责人 项目经理 杨凡 序号 交底项 目 交底情况 1 地上管线，如毗邻高压线、网线的状况 2 施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响 3 深基坑施工对周边环境的影响 4 施工对周边通信、道路等公用设施的影响 5 施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡是否按标准设置 6 施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响 7 施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害 8 拟使用起重机械设备对周边环境的影响 9 施工现场及毗邻区域内 地下管线资料、气象水文观测资 料 10 其它可能造成严重后果的危险源 交底方负责人签字： 建设单位（章） 年 月 日 见证方负责人签字： 监理单位（章） 年 月 日 接收方负责人签字： 施工单位（章） 年 月 日 说明：图纸及其他说明资料等可另附页 12 16 危险性较大的分部分项工程清单 工程名称 绵阳市游仙区魏城镇初级中 学教师周转房 结构层次 砖混五层 施工单位 四川绵阳朝阳园林建筑有限公司 项目经理 杨凡 监理单位 总监理工程师 分部分项工程 内 容 预计实施时间 一、基坑支护、降 水工程 □ 开挖深度超过 3m（含 3m）的基坑 (槽 )支护、降水工程。 □ 虽 未超过 3m 但地质条件和周围环境复杂的基坑 (槽 ) 支护、降水工程。 二、土方开挖工程 □ 土方开挖深度超过 3m（含 3m）的基坑（槽）的土方 开挖工程。 三、模板工程 及支撑体系 □ 各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、飞模等工程。 □ 混凝土模板支撑工程：搭设高度 5m及以上 ；搭设跨度 10 m 及以上；施工总载荷 10KN/㎡及以上；集中线荷载 15KN/m 以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土摸板支撑工程。 □ 承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系。 四、起重吊装安装拆卸工程 □ 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN 及以上的起重吊装工程。 □ 采用起重机械进行安装的工程。 □ 起重机械设备自身 安装、拆卸。 五、脚手架工程 □ 搭设高度在 24m及以上的落地式钢管脚手架工程。 □ 附着式整体和分片提升脚手架工程。 □ 悬挑式脚手架工程。 □ 吊篮脚手架工程。 □ 自制卸料平台、移动操作平台工程。 □ 新型及异型脚手架工程。 六、 拆除、爆破工程 □ 建筑物、构筑物拆除工程。 13 □ 采用爆破拆除工程。 七、其 他 □ 建筑幕墙安装工程。 □ 钢结构、网架、索模结构安装工程。 □ 人工挖 扩 孔桩工程。 □ 地下暗挖、顶管及水下作业工程。 □ 预应力工程。 □ 采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。 安全管理措施（可。