五年制见习手册-中山大学

五年制见习手册-中山大学内容摘要：

耳部检查法 （一） 听诊、视诊、触诊及嗅诊 听诊：留心病人的对答是否准确，言语是否清晰，语调是否自然，语声的高低等。 感音神经性聋者多高声喧嚷；传导性聋者常轻声细语。 视诊：观察耳廓的大小、形态和位置，注意两侧是否对称，有无畸形、缺损，耳 廓上有无局限性隆起、增厚、瘘管及皮肤红、肿、糜烂、触痛等；耳后和耳前颧突根部有无红、肿、瘢痕、瘘管，肿胀处有无压痛、波动感等。 耳后脓肿时，常见耳廓被推向前外方；此外留心有无副耳，腮腺是否增大等；外耳道口有无闭锁、狭窄、新生物、瘘口，皮肤有无红肿、水泡、糜烂，有无分泌物。 触诊：两手拇指以相同的压力同时触诊两侧乳突，了解患侧乳突尖、鼓窦区有无压痛。 如果轻轻牵拉耳廓，耳痛明显加重常为外耳道炎。 嗅诊：胆脂瘤型中耳炎的脓液有特殊的腐臭，有经验者，嗅到此臭气即可疑及该病。 单纯型和骨疡型化脓性中耳 炎，脓液长期未清洗时，虽可能有臭气，但清洁后即消失。 中耳癌等恶性肿瘤、中耳结核伴死骨形成者，分泌物亦有恶臭。 （二） 外耳道及鼓膜的徒手检查法 体位及对光：受检者侧坐，受检耳朝检查者，调整额镜及光源，使额镜的反光照在受检耳之外耳道口处。 如果是检查小儿，可以嘱家长正坐于检查椅上，将小儿抱坐于大腿上，大腿挟持住小儿之两腿，一手固定头部，一手绕过小儿双臂紧抱其上身，使其受检耳朝向检查者，如此可进行检查。 徒手检查方法 （ 1）双手检查法：检查者一手将耳廓向后、上、外方轻轻 牵拉，使外耳道变直，另手食指将耳屏向前推压，使外耳道口扩大，以便看清外耳道及鼓膜。 婴幼儿外耳道呈裂隙状，检查时应向下牵拉耳廓，方能使外耳道变直。 （ 2）单手检查法：如检查者右手需进行操作（如拭洗脓液，钳取耵聍、异物等），则用单手（左手）牵拉耳廓进行检查。 查左耳时，左手从耳廓下方以拇指和中指挟持并牵拉耳廓，食指向前推压耳屏；查右耳时，左手则从耳廓上方以同法牵拉耳廓、推压耳屏。 注意： 无论用何种方法进行检查，无论受检者为小儿或成人，欲能窥清外耳道和鼓膜，受检者定要取完全的侧坐位。 若受 检者正坐，头向对侧偏转，即使能使受检耳勉强朝向检查者，检查时光线亦不能投照于外耳道深部及鼓膜。 欲能看清外耳道和鼓膜各部，首先要将外耳道内的耵聍、分泌物等全部加以清除。 徒手检查法是耳科检查中最基本的方法，不能被其他检查方法所取代，初学者务必多加练习，熟练掌握。 （三） 耳镜检查法 电耳镜检查法：电耳镜是自带光源和放大镜的耳镜，借此可仔细地观察鼓膜，发现肉眼不能察觉的、较细微的病变。 有些电耳镜所带放大镜的焦距尚可在一定的限度内随意加 11 以调节，以便视力不同的检查者调节使用。 由于电耳镜便于携带，无需其 他光源，尤其适用于卧床病人及婴幼儿。 鼓气耳镜检查法：鼓气耳镜是通过反复挤压－－放松橡皮球，使外耳道内交替产生正、负压，观察鼓膜的活动。 其耳镜面的放大作用还可发现细小的、一般耳镜下不能发现的穿孔：通过负压吸引作用还可使一般检查时不能见及的脓液从小的穿孔向外流出。 此外，用鼓气耳镜还能行瘘管试验。 耳内窥镜检查法：分为硬管镜和软管镜（即纤维耳内窥镜）。 可观察一般电耳镜不能窥清的外耳道深部和鼓膜，并通过鼓膜穿孔可仔细观察鼓室内不同部位的细微病变，并附有照相及摄像机接口可作录像、拍照，将 资料保存。 注意事项： （ 1）检查外耳道和鼓膜时，首先应注意外耳道内有无耵聍栓塞、异物，外耳道皮肤是否红肿，有无疖肿、新生物、瘘口、狭窄，外耳道深部后上壁有无塌陷等。 如耵聍遮挡视线，须加以清除。 外耳道有脓液时，应注意观察其性状和气味，并用 3％ H2O2或生理盐水将脓液彻底洗净、用吸引器吸尽或拭干，以便细察鼓膜。 一般来说，从一个方向只能窥及外耳道或鼓膜的一个部分。 欲窥察全貌，必须按需要稍稍变换受检者的头位，或将耳镜的方向向上、下、左、右轻轻移动，方能看清鼓膜的各个部分。 （ 2）在鼓膜各标志中，以光锥最易辨认，初学者可先找到光锥，然后相继察看锤骨柄、脐部、短突及前、后皱壁，区分鼓膜的松弛部和紧张部，认识鼓膜紧张部的 4个象限。 (四） 咽鼓管功能检查法 咽鼓管具有调节鼓室内的气压，使之与外界气压保持平衡的功能，还具有引流功能、防声功能和防止逆行感染等功能。 咽鼓管功能的检查，主要检测其调节鼓室内气压的功能以及引流功能是否正常。 咽鼓管吹张法：本法主要用于鼓膜无穿孔者，可粗略估计咽鼓管是否通畅，亦可作治疗用。 但因这些检查方法和结果判断都有检查者和 被检查者的主观因素参加，所以临床上的治疗价值多过咽鼓管功能的判断。 值得注意的是上呼吸道急性感染，鼻腔或鼻部有脓液、溃疡、新生物者忌用。 （ 1）吞咽试验法：两种方法： 将听诊管两端的橄榄头分别置于受试者和检查者的外耳道口，然后请受试者看作吞咽动作。 咽鼓管功能正常时，检查者可听到轻柔的“嘘嘘”声。 请受试者作吞咽动作，此时观察其鼓膜，若鼓膜可随吞咽动作而向外运动，示功能正常。 此法简单易行，无需特殊设备，惟粗糙、准确性差。 （ 2）瓦尔萨尔法（ Valsalva Method）：受试者以手指将两鼻 翼向内压紧、闭口，同时用力呼气。 咽鼓管通畅者，此时呼出的气体经鼻咽部循两侧咽鼓管咽口冲入鼓室，检查者或可从听诊管内听到鼓膜的振动声，或可看到鼓膜向外运动。 （ 3）波利策法（ Politzer Method）：适用于小儿。 嘱受试者含水一口，检查者将波氏球（ Politzer Bag）前端的橄榄头塞于受试者一侧前鼻孔，另侧前鼻孔用手指紧压之。 告受试者将水吞下，于吞咽之际，检查者迅速紧压橡皮球。 咽鼓管功能正常者，在此软腭上举、鼻咽腔关闭，同时咽鼓管开放的瞬间，从球内压入鼻腔的空气即可逸入鼓室，检查者从听 诊管内可听到鼓膜振动声。 （ 4）导管吹张法：鼻腔鼻咽粘膜收缩和表麻后，检查者手持欧氏导管末端，前端弯曲部朝下，插入前鼻孔，沿鼻底缓缓伸入鼻咽部。 当导管前端抵达鼻咽后壁时，将导管向受检侧旋转，并向外缓缓退出少许，此时导管前端越过咽鼓管圆枕，落入咽鼓管咽口处，再将导管向外上方旋转约 45o，并以左手固定导管，右手将橡皮球对准导管末端开口吹气数次，同时经听诊管听诊，判断咽鼓管是否通畅。 12 鼓室滴药法：用于鼓膜已穿孔者，检查时受试者仰卧，患耳朝上，向外耳道内滴入有味或有色无菌药液，记录药液到达咽 鼓管咽口的时间， 10分钟内出现表示咽鼓管通畅。 负压平衡试验法：适用于鼓膜已穿孔者，用中耳分析仪进行检查，利用其气泵压力系统检查咽鼓管平衡正负压的功能，从而了解咽鼓管的开放和关闭功能。 （五）听功能检查法 音叉试验 音叉试验听力检查法是耳检查法中重要的检查方法之一。 听力检查的目的是测定受试者听觉系统的功能是否正常，听力障碍程度，耳聋的类型，以及病变的位置等。 每套音叉由 5个不同频率的音叉组成，即： c12 c25 c51 c102 c2048，其中最常用 的是 c256及c512。 掌握音叉检查法，初学者应首先学会音叉的正确拿法及放置接触的位置，以求结果的准确。 林纳试验（ Rinne test， RT）：比较受试耳气导和骨导的长短。 韦伯试验（ Weber test， WT）：比较受试者两耳的骨导听力。 施瓦巴哈试验（ Schwabach test， ST）：比较受试耳与正常人的骨导听力。 盖来试验（ Gelle test， GT）：鼓膜完整者，检查其镫骨是否活动。 纯音听力计检查法 纯音，是指一种 仅具有单一频率成分的声音，应用于纯音听力测试的纯音信号，其升、降时间为 12－ 25毫秒，全时程为 1－ 2秒。 纯音测听是需要受试者主观配合的听力检查法。 纯音听阈测定是目前唯一能准确反映听敏度（听力损失程度）的行为测听法。 其意义是：（ 1）测定听力损失的类型；（ 2）确定听阈提高的程度；（ 3）观察治疗效果及病程中的听阈变化。 纯音听阈图的分析： （ 1）传导性聋：骨导正常或接近正常；气导听阈提高；气骨导间有间距，但此间距一般不大于 60dB（ HL）；气导曲线平坦、或低频听力损失较重而曲线呈上升型。 （ 2）感音神经性聋：气、骨导曲线呈一致性下降；一般高频听力损失较重，故听力曲线呈渐降型或陡降型。 严重的感音神经性聋其曲线呈岛状。 少数感音神经性聋亦可以低频听力损失为主。 （ 3）混合性聋：兼有传导性聋与感音神经性聋的听力曲线特点。 部分可表现为低频以传导性聋的特点为主，而高频的气、骨导曲线呈一致性下降，亦有全频率气、骨导曲线均下降，但存在一定气骨导间距者，此时应注意和重度神经性聋相鉴别。 听性脑干反应测听（ auditory brainstem response audiometry， ABR）听性脑干反应测听是利用声刺激诱发的脑干生物电反应，客观地检查听觉系统与脑干功能的方法。 在临床上，常用于不能配合检查的婴幼儿、鉴别器质性与功能性聋、诊断蜗后病变如桥小脑角占位性的听神经瘤病变，还能对多发性硬化症、脑干胶质瘤、脑外伤、昏迷、脑麻痹、脑死亡等中枢神经系统疾病的诊断、定位与治疗选择、结果判断，提供有价值的客观资料。 （六） 中耳分析（声导抗测试法） 声导抗测试是客观测试中耳传音系统和脑干听觉通路功能的方法。 可用于检测鼓膜完整性、中耳含气状态、听骨链的情况、咽鼓管功能、鉴别 耳聋性质、识别非器质性聋等，此外，还能对周围性面瘫做定位诊断和预后预测。 常见鼓室图及其临床意义： 中耳功能正常者曲线呈 A型； As型常见于耳硬化、听骨固定和鼓膜明显增厚等中耳传音系统活动度受限时； 若其活动度增高，如听骨链中断、鼓膜萎缩，以及咽鼓管异常开放时，则曲线可呈 Ad型； 13 B型曲线多见于鼓室积液和中耳明显粘连者； C型曲线表示咽鼓管功能障碍。 但是由于中耳疾病错综复杂，特别是在鼓膜与听骨链复合病变时，曲线可以不典型，应结合 其他检查综合分析。 （七） 前庭功能检查法 前庭功能检查是指通过一些特殊的测试方法，了解前庭功能是否正常的检查方法。 通过检查确定前庭功能障碍的程度，病变的侧别，功能障碍的部位，从而使眩晕病人得到及时的诊断与治疗。 前庭功能检查基本上包括了两个主要方面，一是评价前庭眼反射的眼球运动；一是评价前庭脊髓反射、本体感觉及小脑平衡和协调功能的检查。 因此，前庭功能检查不仅与耳科疾病有关，而且与神经内科、神经外科、眼科、内科、创伤科等都有密切关系。 平衡及协调功能的检查 （ 1）肢体试验：包括端坐试验、躺坐试验、躺卧试验、过指试验、书写试验等。 （ 2）自立试验：包括 Quix试验、 Romberg 试验、 Mann试验等。 （ 3）步态试验：包括步行试验、原地踏步试验、跟趾行走试验等。 以上试验在神经内科学中已有详尽介绍，在此不再赘述。 （ 4）姿势描记法：也称人体重心平衡试验。 是利用人体重心平衡仪客观地记录检查者站立时因姿势摇摆而产生的不同部位的压力信息，并经计算机处理，得到姿势摇摆的参数，从而取得客观而精确的检查结果。 眼震 检查：眼球不自主的震颤运动（ nystagmus）简称眼震。 前庭系统的周围性病变、中枢性病变以及某些眼病均可引起眼震。 眼震是眼球的一种不随意的节律性运动。 前庭性眼震由交替出现的慢相和快相运动组成。 慢相为眼球转向某一方向的缓慢运动，由前庭刺激所引起；快相则为眼球的快速回位运动，为中枢矫正性运动。 眼球运动的慢相朝向前庭兴奋性较低的一侧，快相朝向前庭兴奋性较高的一侧。 因快相便于观察，故通常将快相所指方向作为眼震方向。 按眼震方向的不同，可分为水平性、垂直性、旋转性以及对角性眼震。 眼震方向可以联合形式出现，如水平－－旋 转性，垂直－－旋转性等。 （ 1）眼震检查法 裸眼检查法：检查者用肉眼观察受试者裸眼，注意有无眼震及眼震的方向强度等。 裸眼及 Frenznl 眼镜检查时，眼震强度可分为 3度： Io－眼震仅出现向快相侧注视时； IIo－向快相侧及向前正视时均有眼震； IIIo－向前及向快、慢相侧注视时皆出现眼震。 眼震电图描记法（ electronystagmography， ENG）：眼震电图描记仪是一种记录眶周电极间电位差的仪器。 从生物角度来看，可将眼球视为一带电的偶极子，角膜具有正电荷，视网膜具有负电 荷。 当眼球运动时，由角膜和视网膜间电位差形成的电场在空间的相位发生改变，眶周围区的电位亦发生变化；眼震电图描记仪将此电位变化放大，并通过描绘笔记录，可检出肉眼下不能察觉的微弱眼震，并提供振幅、频率及慢相角度速度等各种参数。 （ 2）自发性眼震检查法：自发性眼震（ spontaneous nystagmus）是一种无须通过任何诱发措施即已存在的眼震。 （ 3）瘘管试验：将鼓气耳镜置于。