城乡居民健康档案管理服务项目实施方案

城乡居民健康档案管理服务项目实施方案内容摘要：

核对受种者姓名、预防接种证、接种凭证和本次接种的疫苗品种，核对无误后严格按照《预防接种工作规范》规定的接种月（年）龄、接种部位、接种途径、安全注射等要求予以接种。 — ２２ — （ 3）接种后的工作。 告知儿童监护人，受种者在接种后应在留观室观察 30 分钟。 接种后及 时在预防接种证、卡（簿）上记录，与儿童监护人预约下次接种疫苗的种类、时间和地点。 有条件的地区录入计算机并进行网络报告。 3．疑似预防接种异常反应处理 如发现疑似预防接种异常反应，接种人员应按照《全国疑似预防接种异常反应监测方案》的要求进行报告和处理。 同时应及时向卫生局、食品药品监督管理局报告，并填写疑似预防接种异常反应报告卡。 做好辖区内疫苗针对疾病及预防接种信息的监测报告。 做好辖区内冷链设备的维护，严格接《疫苗流通和预防接种管理条例》的要求做好疫苗的管理 、领发、使用，杜绝疫苗过期、浪费。 四、服务流程 — ２３ — 五、服务要求 疾病预防控制中心、乡镇卫生院、社区卫生服务机构和预防接种单位要严格按照《疫苗流通和预防接种管理条例》和《预防接种工作规范》要求，认真履行各自职责，开展预防接种工作。 （一）接种单位必须为卫生局指定的预防接种单位，并具备有《疫苗储存和运输管理规范》规定的冷藏设施、设备和冷链管理制度并按照要求进行疫苗的领发和冷链管理，保证疫苗质量。 （二）承担预防接种的人员应当具备执业医师、执业助理医师、执业护士或者乡村医生资格，并经过县级或以上卫生行政部门 组织的预防接种专业培训，考核合格后持证方可上岗。 （三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要积极通过民政、公安部门等多种渠道，采取各种办法，至少 — ２４ — 每季度主动发现未建卡建证的儿童和未纳入管理的流动儿童。 在秋季入学前后，配合辖区教育部门开展学校、托幼机构入托、入学儿童查验接种证工作的技术培训、宣传教育工作，对免疫史不全的儿童及时进行补种。 （四）根据预防接种需要，合理安排接种门诊开放频率、开放时间和预约服务的时间，提供便利的接种服务，在开展免疫规划疫苗常规免疫的同时，要按月开展查漏补种。 （五）应按照《 疫苗流通和预防接种管理条例》、《预防接种工作规范》、《全国疑似预防接种异常反应监测方案》等相关规定做好冷链设备的维护、疫苗管理、预防接种服务和疫苗针对疾病的监测工作。 六、组织实施 预防接种工作是基本公共卫生服务项目的重点内容之一，疾控机构及各级医疗卫生机构要高度重视，统筹安排，互相协调，整体推进。 （一）区卫生局负责基本公共卫生服务预防接种服务项目的组织、领导和管理，制定全区预防接种服务工作绩效考核标准，协调、监督、管理项目的实施。 全区基本公共卫生服务项目综合考核工作按照《安定区基本公共卫生服务均等化项目 考核办法》每季度开展 1次，每年 4次，由区疾控中心负责实施。 （二）区疾控中心负责对全区落实国家基本公共卫生服务 — ２５ — 项目预防接种服务进行技术指导、督导检查、专项考核，每项工作内容每年至少开展 4 次工作，覆盖面达到 100％乡镇。 每次督导、培训、考核等都要有相应的工作记录、工作总结。 参与卫生局组织的综合性技术指导及督导检查。 （三）社区卫生服务中心、乡镇卫生院要按照工作目标要求，保证各项工作任务的完成。 主要内容为为其建立预防接种卡、预防接种证，进行宣传告知、疫苗冷链运转，及时进行预防接种、预防接种信息化管理、疫苗针对传 染病、疑似预防接种异常反应监测和处置等工作。 在考核指标合格的 情况下疫苗接种每剂次接种补助 5 元，预防接种考核分值占全区基本公共卫生考核总分值的 %。 根据工作完成任务数和完成质量，按照考核分值兑现经费补助。 各基层医疗卫生机构要保障区卫生局和区疾控中心开展督导检查、人员培训、绩效考核等工作的开展。 （四）社区卫生服务站、村卫生室在社区卫生服务中心、乡镇卫生院指导下，协助承担辖区内预防接种管理服务任务。 七、督导考核 （一）卫生局在考核医疗卫生机构时，将预防接种服务项目纳入重点卫生工作年度目标任务。 （二） 卫生局和疾控中心对基层医疗卫生机构进行绩效考核时，重点考核建卡率、建证率和接种率等指标。 — ２６ — （三）各医疗卫生服务机构要认真开展对每个人员的量化绩效考核工作。 要根据工作任务，进一步明确分工，分解任务，落实到人。 要将服务对象的满意度作为重点指标进行考核。 考核结果要与机构内部收入分配经费支付相挂钩，推行绩效工资制，发挥考核的引导和激励作用，提高工作人员工作积极性。 （四）考核指标 1．建证率 建证率 =年度辖区内建立预防接种证人数 /年度辖区内应建立预防接种证人数 100％。 2．建卡率 建卡率 =年度辖区内建立预防接种 卡人数 /年度辖区内应建立预防接种卡人数 100％。 3．疫苗接种率 疫苗接种率 =某乡镇（街道）年度辖区内某种疫苗年度实际接种人数 /某乡镇（街道）某种疫苗年度应接种人数 100％。 4．入托、入学查验预防接种证覆盖率 入托、入学查验预防接种证覆盖率 =某区域开展入托、入学查验预防接种证的学校及托幼机构数 /某区域学校及托幼机构数 100％。 5．入托、入学查验预防接种证漏种疫苗补种率 入托、入学查验预防接种证漏种疫苗补种率 =辖区内托幼机 — ２７ — 构和学校目标儿童某种疫苗实际补种人数 /辖区内托幼机构和学校目标儿童某种疫苗 需补种人数 100％。 6．疑似预防接种异常反应村级（社区）报告覆盖率 疑似预防接种异常反应村级（社区）报告覆盖率 =辖区内上报有疑似预防接种异常反应的村级（社区）单位数 /辖区内应上报疑似预防接种异常反应的村级（社区）单位数 100％。 7．目标儿童预防接种信息化管理率 100% 目标儿童预防接种信息化管理率 =辖区内已实行预防接种信息化管理的目标儿童数 /辖区内应实行预防接种信息化管理的目标儿童数 100％。 — ２８ — 老年人健康管理服务规范实施方案 为进一步推进国家基本公共卫生服务项目，落实老 年人健康管理服务的工作内容，根据《国家基本公共卫生服务规范（ 2020年版）》和《甘肃省促进基本公共卫生服务逐步均等化项目实施办法（试行）》（甘卫办发〔 2020〕 118 号）、省卫生厅、省财政厅《关于进一步落实基本公共卫生服务均等化责任及有效使用项目经费的通知》（甘卫妇社发〔 2020〕 354 号）、《甘肃省基本公共卫生服务项目实施方案》（甘卫妇社发〔 2020〕 381号）等相关规范和文件的有关要求及精神，制定本实施方案。 一、项目目标 通过实施基本公共卫生服务老年人健康管理服务项目，对辖区内老年人进行一般体格检查和 健康危险因素调查，逐步掌握辖区内老年人基本情况，并登记管理，为老年人提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导，减少疾病危险因素，有效预防和控制脑卒中、心肌梗死、糖尿病、肿瘤、慢阻肺、骨质疏松和抑郁等慢性病和意外跌倒等伤害，逐步使老年人享有均等化基本公共卫生服务。 到 2020 年底，老年人健康管理率达 90％以上，对发现的老年慢病患者纳入慢性病管理，规范化管理率达 80%。 — ２９ — 二、服务对象 辖区内 65 岁及以上常住居民。 三、工作内容 （一）区卫生局提出老年人健康管理年度具体工作目标，部署开展年度督导及绩效考核 工作，督促区疾控中心开展对基层医疗卫生机构的业务督导、培训、专项考核等工作。 （二）区疾控中心组织开展全区老年人健康管理保健技术指导、督导检查、专项考核工作，提高老年人健康管理保健服务水平。 按照卫生部《老年人健康管理服务规范（ 2020 版）》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》、《老年病学》、《老年流行病学》等主要内容，组织从事老年保健人员的技术培训，重点加强对基层医疗机构开展老年人健康管理保健业务的适宜技术培训。 （三）社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院（村卫生所）按照《老年人健康管理服务规 范（ 2020 版）》，对辖区内居住的老年人免费提供基本健康管理保健服务。 每年为老年人提供 1次健康管理服务，包括体格检查、辅助检查、生活方式和健康状况评估及健康指导。 通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能 — ３０ — 力等情况。 包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。 包 括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。 告知健康体检结果并进行相应健康指导。 （ 1）对发现已确诊的原发性高血压和 2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。 （ 2）对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。 （ 3）进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。 （ 4）告知或预约下一次健康管理服务的时间。 （四）及时输入上报各类管理信息。 各基层医疗卫生机构在开展老年人 健康管理工作时，要将管理信息及时录入健康档案并上报，对筛检出的高血压和糖尿病通过全县信息年报系统统计上报各类管理数据和信息，提高老年人健康管理能力和水平。 四、服务流程 — ３１ — 根 据 评 估 结 果进 行 分 类 处 理预 约 ：辖 区 内 6 5岁 及 以 上常 住 居 民1 . 进 行 体 格 检 查 询 问 慢 性 疾 病 常 见 症 状 健 康 状 态 自 评 生 活 自 理 能 力 评 估 测 量 身 高 、 体 重 、 血 压等 口 腔 、 视 力 、 听 力 和 活动 能 力 的 粗 测 判 断2 . 辅 助 检 查。 检 测 血 常规 、 尿 常 规 、 空 腹 血 糖 、心 电 图 、 肝 功 能 、 肾 功 能3 . 询 问 生 活 方 式 和 健 康 状况 吸 烟 、 饮 酒 、 体 育 锻炼 、 饮 食 所 患 疾 病 治 疗 情 况 目 前 用 药 情 况既 往 确 诊 高 血 压或 糖 尿 病 等 疾 病存 在 危 险 因 素无 异 常 发 现纳 入 相 应 疾 病管 理进 行 有 针 对 性健 康 教 育 ， 定期 复 查1 . 告 知 健 康 体 检结 果2 . 进 行 健 康 指 导 生 活 方 式 疫 苗 接 种 骨 质 疏 松 预 防 预 防 意 外 伤 害3 . 告 知 下 次 健 康管 理 服 务 时 间 五、服务要求 （一）开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当具备服务内容所需的基本设备和条件。 （二）加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。 加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。 （三）每次健康检查后及时将相关信息 记入健康档案。 具体内容详见《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。 对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。 （四）积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导。 — ３２ — （五）加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。 （六）每次提供服务后及时将相关信息录入健康档案。 六、组织实施 老年人健康管理服务工作是老年人健康管理和基本公共卫生服务的重要内容，基层医疗卫生机构要高度重视，统筹安排，互相协调，整体推进。 （一）区卫生局负责基本公共卫生服务老年人健康管理 服务项目的组织、领导和管理，制定全区老年人健康管理服务工作绩效考核标准，协调、监督、管理项目的实施。 全区综合基本公共卫生服务项目考核工作按照《安定区基本公共卫生服务均等化项目考核办法》每季度开展 1次，每年开展 4次。 （二）区疾控中心负责对全区基层医疗卫生机构落实国家基本公共卫生服务项目老年人健康管理工作进行技术指导、督导检查、专项考核，每项工作内容每年至少开展 4 次工作。 每次督导、培训、考核等都要有相应的工作记录，工作记录内容见附表。 （三）社区卫生服务中心、乡镇卫生院要按照工作目标要求，保证各项工作任务的 完成。 主要内容为对每位老年人每年进行一次健康体检，要包含所有基本项目，同时开展老年人生活自理状况评估。 老年人健康管理考核分值占全区基本公共卫 — ３３ — 生考核总分值 16%，根据工作完成任务数和完成质量，经过考核分值兑现经费补助。 乡镇卫生院和社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构要保障区卫生局、区疾控中心开展督导检查、人员培训、绩效考核等工作的开展。 （四）社区卫生服务站、村卫生室在社区卫生服务中心、乡镇卫生院指导下，协助承担辖区内老年人健康管理保健服务任务，同时按工作。