20xx版国家基本公共卫生服务项目表格

20xx版国家基本公共卫生服务项目表格内容摘要：

接诊日期： 年 月 日 填表说明 1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。 2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。 3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。 4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。 5．处置计划：指在评估基础上制定的处置计划 ，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。 8 会诊记录表 姓名： 编号 □ □□ □□□□□ 会诊原因： 会诊意见： 会诊医生及其所在医疗 卫生 机构： 医疗 卫生 机构名称 会诊医生签字 责任医生： 会诊日期： 年 月 日 填表说明 1． 本表供居民接受会诊服务时使用。 2．会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要情况。 3．会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处置、指导意见。 4．会诊医生及其所在医疗 卫生 机构：填写会诊医生所在医疗 卫生 机构名称并签署会诊医生姓名。 来自同一医疗 卫 生 机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓名。 9 双向转诊单 存 根 患者姓名 性别 年龄 档案编号 家庭住址 联系电话 于 年 月 日因病情需要，转入 单位 科室 接诊医生。 转诊医生（签字）： 年 月 日 双向转诊（转出）单 （机构名称）： 现有患者 性别 年龄 因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。 初步印象： 主要现病史（转出原因）： 主要既往史： 治疗经过： 转诊医生（签字）： 联系电话： （机构名称） 年 月 日 填表说明 1．本表供居民双向转诊转出时 使用，由转诊医生填写。 2．初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。 3．主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。 4．主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。 5．治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。 10 存 根 患者姓名 性别 年龄 病案号 家庭住址 联系电话 于 年 月 日因病情需要，转回 单位 接诊医生。 转诊医生（签字）： 年 月 日 双向转诊（回转）单 （机构名称）： 现有患者 因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。 诊断结果 住院病案号 主要检查结果： 治疗经过、下一步治疗方案及康复建议： 转诊医生（签字）： 联系电话： （机构名称） 年 月 日 填表说明 1．本表供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。 2．主要检查结果 ： 填写患者接受检查的主要结果。 3．治疗经过 ： 经治医生对患者实施的主要诊治措施。 4．康复建议 ： 填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议。 11 居民健康档案信息卡 （正面） （反面） 家庭住址 家庭电话 紧急情况联系人 联系人电话 建档机构名称 联系电话 责任医生或护士 联系电话 其他说明： 填表说明 1． 居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目的填写内容 一致。 2． 过敏史：过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称。 姓名 性别 出生日期 年 月 日 健康档案编号 □□ □□□□□ ABO 血型 □ A □ B □ O □ AB RH 血型 □ Rh 阴性 □ Rh 阳性 □不详 慢性病患病情况： □无 □高血压 □糖尿病 □脑卒中 □冠心病 □哮喘 □职业病 □其他疾病 过敏史： 12 健康教育活动记录表 活动时间： 活动地点： 活动形式： 活动主题： 组织者 ： 接受健康教育人员类别： 接受健康教育人数： 健康教育资料发放种类及数量： 活动内容： 活动总结评价：。