儿科病史书写－儿科学（复旦大学）靳光远

儿科病史书写－儿科学（复旦大学）靳光远内容摘要：

儿科病史书写－儿科学（复旦大学）靳光远 儿科病史书写复旦大学上海医学院 儿科学系病史的基本概念病人在门诊、急诊、留观及住院期间全部医疗资料总称重要意义医院 :医、教、研宝贵财富病人 :疾病发生、发展、遗留问题的科学依据 ,终身有用 ,起法律效应医务人员 : 提高、锻炼临床思维、业务水平评定、审校医疗水平科学研究、论文书写的源泉医疗纠纷时作为审核鉴定的有效依据病史采集正确治疗正确诊断详细病史采集、全面体格检查必要的实验室治疗要点：耐心、仔细重点提问，认真收集外院病史语言通俗不可先入为主，切忌主观诱导 ,避免遗漏注意保护性医疗1、意外伤害 2、既往史基本内容1. 一般项目2. 主诉3. 现病史4. 个人史5. 既往史6. 家族史7. 体格检查8. 小结讨论9. 诊断、鉴别诊断10. 处理11. 病程录一般项目姓名： 住址：性别： 入院日期：年龄： 采史日期：民族： 供史者：籍贯：（县、市） 可靠性：主诉主要症状、部位、性质、程度、时间要精炼， 2岁测 则 : 阳性症状体征不漏 有关阴性体征不忘 不可笼统记 “ 无病理性肿大 ” ,必要时文字加图解 人院录不必逐项列出 , 仍须齐全 望、触、叩、听 反映病情演变经过 (阳性 阴性 ) 上级查房的内容 治疗后反应 (有效、无效、不良 ) 危重和抢救 (参加者、指导性意见 ) 重要检查须记录必要性和结果评定 贵重药物应用写出应用意义如：血制品及不可报销药物病程录内容1. 保证三级查房内涵质量2. 病史记录不全3. 主诉记录问题4. 概念不清5. 病史记录中的 “ 八股文 ”6. 重要化验核查结果和记录7. 重要操作、 一切病史资料不能给家属带离病区 , 一切血制品， 蛋白、成分血制品）(1)病程记录应用适应症(2)用血家属同意输血申请单(3)院号 (否则降级）病史记录中存在的一些问题二、按 上海市医院病案撰写规则 、复旦大学医学院 病史书写指导手册 及我院具体情况暂行规定实习医生 完整大病史 病程录 (包括首次、和每日 ) 住院、主治、主任医师查房录 转科录、入科录 接班小结、交班小结 阶段小结 在上级医师指导和签署下撰写其他医疗记录 (病危通知单、会诊申请单 .) 年住院医师、新进修医师需撰写完整住院大病史 5份 , 亡小结、 并签名以示负责住院医师、进修医师主治医师应负责检查、审核下级医师所有的病史记录、作必要的修改并给每份病史作质量评分病室主任检查、督促和全面控制病室病史质量定期抽查病史质量三、病案撰写的时限规定 (由短 长 ) 随时记 出录2次病程录 , 存活抢救、死亡抢救24h 病史、入院录、转入录、手术记录7天内 亡讨论记录(包括讨论参加者、日期、内容、死亡、诊断 )30天内 每 30天一次 ) 病程录 : 3 病人、手术病人 (术后三天，生命体征）断明确 , 治疗顺利、病情稳定的慢性病 48小时内主治查房 一周内主任查房，后每周一次 危重病人 72小时主任查房三级查房病史质量考核规定一、病史质量考核 : 甲级病史 >90分 ,乙级 >75分 , 丙级 <按 降级 处理 : 病史首页项目填写不全 , 如缺出生地、民族、国籍、邮编或确诊日期不当者 病程记录质量差 , 遗漏主要病情变化、辅助检查、治疗情况及分析者 , 病程记录中没有反映出上级医生（主任、主治医生、总住院及医疗总值班）对病儿诊治过程中的意见 外科手术后三夭内病程记录中缺生命体征者 医嘱单及病程录中对重要用药（自费用药、打 *的公费药品）化验和检查未作记录 , 或无分析讨论 , 或三者缺一者 出院病史主治医生未评审或评审马虎 病史及病程记录用纸（包括体温单、医嘱单、化验记录单等）缺姓名、住院号 , 缺上级医生签名修改 , 或书写潦草 , 严重涂改及医生签名难以辨认者 项情况 ,同样按降级处理二、达四个 100% 天内三级查房、 病程录、输血治疗单、用血医嘱、三条缺一不可儿科体格检查1. 与儿童建立良好地信任关系2. 不苛求儿童处于一定的体位，尽量与亲人在一起3. 检查顺序灵活机动4. 注意保护孩子：受凉、交叉感染、自尊心5. 重症病例要尽量先稳定，后全面体检6. 注意全面观察：精神、面色、循环等一般情况7. 注意体检手法的正确性体格检查1. 一般情况与特殊表现一般情况：精神、面色、发育与营养、反应、体位、应答、活动能力特殊表现：手拍头、眼落日征、特殊面容体格检查的主要内容2. 测量： T、 P、 R、 门、口腔、腋下、外耳道P：脉搏、大动脉、听诊R：呼吸方式、频率、节律宽、部位（单肢、四肢）身高与坐高体重：头围与前囟体格检查的主要内容3. 皮肤、皮下组织色泽、温度、湿度、弹性、脂肪厚度、黄疸、出血点、硬肿色素沉着、牛奶咖啡斑、毛色体格检查的主要内容4. 淋巴结部位、大小、压痛、活动度頦下、锁骨上、滑车上不能扪及体格检查的主要内容5. 头颈部：五官、头颅头颅：前囟、头围、形态五官：软硬颚、扁桃体、麻疹粘膜斑、舌系带颈部 : 吸凹、肿块、颈蹼特殊面容压舌板的使用体格检查的主要内容6. 胸部：外形、心、肺外形：漏斗胸、串珠、心前区隆起、三凹征肺：呼吸音、哭颤与语颤心：心尖搏动、心音、生理性杂音与杂音体格检查的主要内容7. 腹部：外表、肝脾、肿块、胃肠肠蠕动与肠音脐部肝脾的触诊与手法，正常肝脾界体格检查的主要内容8. 脊柱与四肢O、 脚镯征、杵状指趾9. 肛门与外生殖器肛门和外阴一定要查畸形体格检查的主要内容10. 神经系统一般检查：神志、表情、反应、语言发育、肌张力、肌力、颈抵抗、瞳孔、前囟原始反射（觅食、吸吮、握持、拥抱）感觉：浅感觉、深感觉植物神经：颅神经体格检查的主要内容10. 神经系统神经反射：浅反射：角膜、咽、腹壁、提睾、肛门、跖反射深反射：肌腱、骨膜、膝跟腱、下颌病理反射：巴彬斯基、戈登、查多克、奥本海姆、舍费尔、霍夫曼脑膜刺激征：颈强直、克匿格、布辛斯基体格检查的主要内容。