Tuberculosis

Tuberculosis内容摘要：

Tuberculosis 第十五章 传染病温州医学院附一院病理科 吴 亮一节 结核病第二节 伤寒第三节 细菌性痢疾第四节 性传播疾病 人体所引起的具有 传染性 的一类疾病，定义：传染病是由 病原微生物 侵入能在人群中引起 流行。 基本环节 :传染源 、 传播途径 和 易感人群 特点：病原体有一定的入侵门户，并常定位于一定的器官或组织；其基本病变一般属于炎症范畴，发病后有一定的免疫力。 传染病概述传染源病原微生物（病人或携带者）传播途径易感人群儿童、老人免疫力低下者呼吸道消化道血液接触等等第一节 结核病蔡 锷（ 1882年12月 18日1916年11月 8日 ）鲁 迅（ 1881年 9月25日 1936年 10月 19日）概述 结核病（ 由结核杆菌引起的一种 慢性肉芽肿 病 全身各器官均可发生，但以 肺结核 最为多见。 其典型病变为 结核结节形成 并伴有不同程度的 干酪样坏死。 临床特点：起病慢，病程长，有午后低热、盗汗、乏力、食欲不振、咳嗽、咯血等病因结核病的病原菌是 结核杆菌 ，对人致病的主要为人型和牛型传播途径一、 呼吸道传播： 最主要。 肺结核（主要是空洞型肺结核）病人在谈话、咳嗽和喷嚏时，从呼吸道排出大量带菌微滴，吸入这些微滴即可造成感染。 二、 消化道感染： 少数可因食入带菌的食物或咽下带菌的痰液而感染。 三、 皮肤伤口感染： 极少见。 发 病 机 制1、 脂质2、 蛋白 ：与蜡质 多糖 ：作为半抗原参与免疫反应磷脂：使巨噬细胞转变为类上皮细胞 , 形成结核结节糖脂索状因子：使结核菌呈索状排列，从而具有毒力蜡质 D：与蛋白结合引起机体的变态反应结核杆菌的致病物质基本病变以渗出为主的病变以增生为主的病变以坏死为主的病变病 变渗出为主增生为主坏死为主机体状态免疫力 变态反应结核杆菌菌量 毒力 病理特征低较强低较强较弱强多少多强较弱强 干酪样坏死结核结节浆液性或浆液纤维素性结核基本病变和机体免疫状态渗出为主的病变见于早期或机体免疫力低下、菌量多、毒力强、或变态反应较强时。 表现为 浆液性 或 浆液纤维素性炎。 好发于肺、浆膜、滑膜和脑膜等处。 增生为主的病变见于菌量少，毒力低、免疫反应较强或变态反应较弱时。 形成具有诊断价值的 结核结节。 结核结节肉眼观 ：灰白或灰黄色、半透明、粟粒大小、境界清楚的结节。 镜下观： 结核结节由内到外为干酪样坏死、上皮样细胞、 见于菌量多、毒力强，机体抵抗力低、变态反应强烈时在渗出性和增生性病变基础上继发 干酪样坏死以坏死为主的病变肉眼观 ：因含脂质较多而呈淡黄色、均匀细腻，质地较实，状似奶酪，故名。 镜下观： 为一片红染无结构的颗粒状物。 干 酪 样坏死三种病变转变模式图增生性病变变质性病变 渗出性病变+ 为机体免疫力增强或变态反应减弱- 为机体免疫力减弱或变态反应增强+- + 出性病变的愈合方式纤维化、钙化 干酪样坏死灶的愈合方式恶化浸润进展 病灶周围炎、干酪样坏死溶解播散 坏死物液化后，经自然管道淋巴道、血道播散溶解播散期硬结钙化期浸润进展期吸收好转期肺结核病 结核杆菌主要通过呼吸道感染，故结核病中最常见的是 肺结核病 因初次感染和再次感染结核菌时机体的反应性不同，肺部病变的发生发展各有不同的特点，故可分为 原发性 和 继发性肺结核病两大类。 （一）原发性肺结核病定义：指机体 初次 感染结核杆菌所引起的肺结核病。 多见于儿童，又称儿童型肺结核病。 病变特征：原发综合征形成临床表现：多无明显症状和体征结局： 95%转向愈合，少数患儿病灶扩大、干酪样坏死和空洞形成，并沿支气管、淋巴道、血道 播散原发综合征1、 原发病灶 ：直径约 1为单个，中央多有干酪样坏死，常位于通气较好的肺上叶下部或下叶上部近胸膜处，右肺多见。 2、 结核性淋巴管炎3、 肺门淋巴结结核 ：淋巴结肿大和干酪样坏死。 铃状阴影。 （二）继发性肺结核病是指机体 再次 感染结核菌所引起的肺结核病，多见于成年人，故又称成人型肺结核病。 发病机制1 外源性再感染学说：经常接触开放性肺结核病人可再感染而发病。 2 内源性再感染学说 （主要）原发性肺结核病经血播散在肺尖形成潜伏性病灶。 继发性肺结核病的类型局灶型肺结核浸润型肺结核慢性纤维空洞型肺结核干酪性肺炎结核球结核性胸膜炎部位：肺尖下 2肺多见。 肉眼：单发，灰白色， 界清楚，纤维包裹，病变局限。 镜下：增生性病变为主结局：愈合 发展为浸润型肺结核1 局灶型肺结核 (无活动性 )2 浸润型肺结核 （最常见）病变特点：渗出病变为主肉眼：病灶分界不清，中央干酪样坏死，外周渗出性病变。 临床表现： 结核中毒症状， 具有传染性骨下边缘模糊、云絮状阴影。 浸润型肺结核的转归合理治疗转向愈合坏死物液化排出肉芽组织增生空洞愈合慢性纤维空洞型肺结核结核菌播散形成干酪性肺炎浸润型肺结核形成急性空洞治疗不当病变恶化病灶扩大浸润进展3 慢性纤维空洞型肺结核（ 开放性肺结核 ） 成人慢性肺结核的常见类型 为肺结核的传染源 多有浸润型肺结核形成 急性空洞基 础 上发展而来。 病变特点1 厚壁空洞干酪样坏死物结核性肉芽组织纤维结缔组织2 同侧 /对侧新旧不等病变，上重下轻 ,病变类型不同3 病变迁延 肺组织广泛纤维化（ 硬化型肺结核 ）干酪样坏死结核性肉芽组织纤维结缔组织并发症大咯血肠结核气胸或脓气胸肺源性心脏病干酪性肺炎转归 愈合 瘢痕愈合开放性愈合恶化 开放性肺结核4 干酪性肺炎 （ 奔马痨 ）病变特点：广泛渗出性病变和干酪样坏死分类：大叶性和小叶性肉眼： 病变肺叶肿胀、灰黄色、实变；可见急性空洞形成。 临床：严重中毒症状，病死率高。 病因：由浸润型肺结核恶化而来；急、慢性空洞 支气管播散5 结核球（结核瘤） * 概念： 孤立的有纤维包裹、境界分明的球形干酪样坏死灶，直径约 2- 5 病因：1） 浸润型肺结核干酪样坏死灶纤维包裹3）多个干酪样坏死灶融合并纤维包裹2）结核空洞引流支气管阻塞，空洞由干酪样坏死物填充。 病变：肉眼：单发，肺上叶，切面：灰白色，呈同心层状，点状钙化。 转归：愈合：纤维化、钙化恶化：形成空洞、支气管播散治疗： 手术切除。 （ 1）湿性（渗出性）： 多见病因： 肺原发病灶肺门淋巴结病灶病变： 浆液纤维素性炎 （主要）6 结核性胸膜炎： 见于原发性和继发性肺结核 病变分类：结局： 完全痊愈 /胸膜粘连、增厚胸膜（ 2）干性（增殖性）：肺膜下结核病灶 胸膜病变：肺尖部，局限性。 以增生为主 ，很少有胸腔积液。 结局：痊愈，并常使局部胸膜增厚、粘连。 原发性和继发性肺结核病的比较表原发性肺结核病 继发性肺结核病结核杆菌感染 初次 再次发病人群 儿童 成人机体的免疫力 先无，病程中发生 有起始部位 上叶下部或下叶 肺尖部上部近胸膜处病理特征 原发综合征 病变多样，新旧并存播散途径 多为淋巴道或血道 多为支气管病程 短、大多自愈 长、波动性需治疗（三）肺结核病血源播散所致病变：含结核杆菌的干酪样坏死物破入肺动脉肺粟粒性结核破入肺静脉全身粟粒性结核破入支气管动脉肺粟粒性结核破入颈部大静脉如上腔静脉肺粟粒性结核肺结核原发综合征恶化进展发生血道播散时，引起的血源性结核病有以下五种类型：1 急性全身性粟粒性结核病2 慢性全身性粟粒性结核病3 急性肺粟粒性结核病4 慢性肺粟粒性结核病5 肺外结核病1 急性全身性粟粒性结核病肺原发灶 肺静脉分支 左心 全身形成粟粒性结核肉眼： 分布均匀、灰白、圆形粟粒小结节镜下： 增生为主临床： 病情危重，有明显中毒症状，肝脾肿大，常有脑膜刺激征结局： 愈合少数 死于结核性脑膜炎肺原发灶 肺静脉分支 左心 全身形成粟粒性结核2 慢性全身性粟粒性结核病急性期不能及时控制，病程迁延 3周以上，或 结核杆菌长期、少量反复多次入血引起。 病变性质和大小不一致，同时可见渗出、增生、坏死病变，病程长，成人多见。 3 急性肺粟粒性结核病肉眼观： 双肺充血，重量增加，切面：灰白 /灰黄色，粟粒大小的结节，微隆起切面，并显露于肺膜表面。 途径 （ 1） 肺门、纵隔、支气管周围淋巴结干酪样坏死 静脉 右心和肺动脉播散 双肺。 （ 2）含结核杆菌的淋巴液 胸导管入血多见于成年人，结核杆菌由 肺外结核病灶较长期、间歇性地进入血流，播散于肺内，形成新旧不等的病变。 4 慢性肺粟粒性结核病病变： 增生改变为主病程为数月 数年5 肺外结核病在原发综合征少量结核杆菌经原发灶内的毛细血管侵入血流，则能在肺外某些器官内形成个别的结核病灶。 当机体抵抗力下降时乃恶化进展为肺外器官结核病。 大多是 原发性肺结核病经血道播散 的后果。 三 肺外器官结核病继发性： 继发于活动性空洞型肺结核病部位： 回盲部（一）肠结核病原发性 ： 很少见肠原发性结核性溃疡原发综合征 结核性淋巴管炎肠系膜淋巴结结核病变 (1)溃疡多呈环形，较浅 ,其长径与肠轴垂直,溃疡愈合后常引起 肠腔狭窄。 (2)浆膜面纤维素和结核结节。 1溃疡型：结核菌侵入 肠壁淋巴组织 引起结核结节形成，以后结节逐渐融合并发生干酪样坏死，破溃后形成溃疡。 临床： 腹痛、腹泻、营养障碍和结核中毒症状。 分型：溃疡较浅、边缘参差不齐，底部有干酪样坏死物（ 1） 肠壁内有大量 结核性肉芽组织 和纤维组织显著增生。 肠壁高度肥厚变硬、肠腔狭窄（ 2）粘膜可有浅在溃疡或息肉形成2增生型 (较少见 )临床： 慢性不完全低位肠梗阻右下腹常可扪及包块，易误诊为肠癌病变特点：（二）结核性腹膜炎以腹腔内结核病灶直接蔓延为主。 1湿型：主要病变：腹腔内大量草黄色浆液性腹水，一般无腹膜粘连现象。 临床：病人常有腹胀、腹痛、腹泻及中毒症状。 （ 1）腹膜上除见结核结节外，尚有大量纤维素性渗出物，机化后引起腹腔器官广泛 粘连。 （ 2）大网膜一般增厚、变硬和缩短。 肠系膜也显著缩短。 因腹膜增厚触诊时有 柔韧感或橡皮样 抗力。 三）结核性脑膜炎病变部位：发病人群： 儿童多见、由血道播散引起脑底部病变特点： 蛛网膜下腔 胶冻样 渗出物由浆液、纤维素、巨噬细胞、淋巴细胞组成 ,常有干酪样坏死 ,偶见结核结节并发症脑膜脑炎多发性脑软化脑积水（四）泌尿生殖系统结核病1 肾结核病 病因：原发性肺结核病的血道播散 病变： 皮髓质交界、肾锥体乳头 局灶性结核病变 干酪样坏死 空洞 肾组织全部破坏 空壳形成多数结核空洞，使肾仅剩一空壳，功能丧失男性：部位： 附睾 （主要）尿道 精囊、前列腺 输精管、附 睾、睾丸。 病变：结核结节形成和干酪样坏死2 生殖系统结核 女性：部位： 输卵管 （主要）输卵管结核是女性不孕的原因之一（五）骨、关节结核1、骨结核： 血源播散所引起部位： 脊椎骨、指骨及长骨骨骺干酪样坏死型：主要病变：干酪样坏死和死骨形成；“ 冷脓肿 ” 、形成窦道。 增生型： 形成。