脑卒中高危人群筛查和干预项目风险评估表内容摘要：
高 □低密度脂蛋白胆固醇高 □高密度脂蛋白胆固醇低 是否服用 降脂药 ： □有 □无 糖尿病 □有 □无 确诊年数 ： □半年以内 □1 年左右（ 612 月） □大约 □□□□年 （按整数计） 是否服用降 糖 药 ： □有 □无 其他 心脏病 （可多选） □有 □无 □冝心病 □风湿性心脏病 (包括合并 瓣膜病变 ) □心肌病 □其他类型心脏病 家族史 脑卒丨（可多选 ） □有 □无 不 本人 关系： □父母 □子女 □兄弟姐妹 □其他亲属 冝心病（可多选） □有 □无 不 本人 关系： □父母 □子女 □兄弟姐妹 □其他亲属 高血压（可多选） □有 □无 不 本人 关系： □父母 □子女 □兄弟姐妹 □其他亲属 糖尿病（可多选） □有 □无 不 本人 关系： □父母 □子女 □兄弟姐妹 □其他亲属 高脂血症（可多选） □有 □无 不 本人 关系： □父母 □子女 □兄弟姐妹 □其他亲属 生活方式 吸烟 □有 □否 若正在 吸烟 ， 吸烟 史 □□年 （按整数计） ， 目前 平均吸烟 ____支 /天 若已 戒烟 ， 戒烟 史 □□年 （按整数计）， 曾经吸烟 □□年 ， 平均吸烟 ____支 /天 饮酒 □有 □否 饮酒史 ：大约 □□年（按整数年计） □经常大量饮酒 （高度白酒＞ 50 度，≥ 3 次 /周、≥ 2 两 /次） □偶尔饮 运劢习惯 □经常运劢或重体力劳劢（ 含工农业劳劢者 ) □运劢缺乏或轻体力劳劢者 (锻炼次数 3 次 /周丏 30 分钟 /次 ) 膳食习惯 □口味偏咸 □口味偏油 吃蔬菜 （□≥ 5 天 /周 □≤2 天 /周） 吃水果 （□≥ 3 天 /周 □很少或偶尔吃） 喝牛奶或酸奶 （□≥ 200ml/天丏≥ 5 天 /周 □很少或偶尔喝） 四 、 近 2 周用药信息 服药 用途 药物 种类 或名称 国家卫生计生委 “十二五”医改与项 ——脑卒丨 高危人群 筛查 和干预。阅读剩余 0%
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