护理病历首页－健康评估课件－李群芳，熊瑛

护理病历首页－健康评估课件－李群芳，熊瑛内容摘要：

护理病历首页－健康评估课件－李群芳，熊瑛 护理病历首页姓名： 科别： 病室： 床号： 住院号：（一）一般情况(选择符合的项目画“”或填写即可)姓名： 性别：男、女 年龄： 民族： 籍贯： 职业：婚姻： 文化程度： 联系地址： 邮编： 电话：医疗费用负担形式：公费、医疗保险、自费、其他：入院日期： 入院方式：步行、扶行、轮椅、平车、担架、背入入院原因： 病历记录日期： 病史陈述者：入院诊断： 主管医师： 主管护士：（二）健康史(选择符合的项目画“”或填写即可)主诉：现病史：既往健康状况：很好、较好、一般、不好、很差既往疾病史：无、有( ) 既往过敏史：无、有( )住院史(手术史、外伤史)等：无、有 输血史：无、有( )目前用药史：无、有药物名称 剂量用法 末次用药时间 疗效 不良反应家族史：冠心病、高血压病、中风、糖尿病、精神病、肿瘤传染病史：遗传病史：其他：（三）人体功能性健康型态(选择符合的项目画“”或填写即可)1健康感知与健康管理自觉健康状况：良好、一般、较差吸烟：无、偶尔吸、经常吸( 年 支/d)、戒烟( 年) 饮酒：无、偶尔饮、经常饮( 年 两/d 度)、戒酒( 年)药物依赖/吸毒：无、有(名称： 年 剂量/d)其他个人嗜好：无、有( )参与危险活动项目：无、有(项目： ) 遵循医嘱/健康指导：是、否(原因： )寻求促进健康的信息：无、有( )2营养与代谢基本膳食：普食( 餐/d)、软食( 餐/d)、半流食( 餐/d)流食( 餐/d)、禁食( 天)膳食配搭：平衡膳食、高蛋白、高糖、高脂肪治疗饮食( )、忌食( )食欲：正常、增加、减少近期体重变化：无、有(增加 、原因 ；减少 、原因 )咀嚼困难：无、有(原因： ，持续时间： )吞咽困难：无、有(原因： ，持续时间： )3排泄 排便：正常、便秘、腹泻( 次/d 性状 )、失禁( )造瘘：无、有(类型： ，能否自理： )应用缓泻剂：无、有(药物名称 ，用法和剂量 )排尿：正常、异常(类型：尿失禁、尿潴留、夜尿症、尿频、尿急等)4活动与运动生活自理：正常、障碍(进食、沐浴、穿着、如厕、卫生、行走、购物、做饭、翻身、下床、坐起、上下楼梯等)辅助工具：无、有(类型：轮椅、拐杖、助行器、假肢等)活动能力：正常、易疲劳(程度描述： ) 5睡眠与休息睡眠：正常、入睡困难、易醒、多梦、噩梦、失眠睡眠/休息后体力是否易恢复：是、否(原因： )辅助睡眠：无、药物、其他( )6认知与感知疼痛：无、有(急性 h/天，慢性： 月/年，部位： ，性质： )视力：正常、异常(类型： )、失明(左右、双侧)、眼镜听力：正常、异常(类型： )、耳聋(左右、双侧)、助听器味觉：正常、减弱、缺失、味觉改变 嗅觉：正常、减弱、缺失、幻嗅触觉：正常、障碍(部位： )感觉异常：无、有 眩晕：无、有记忆力：良好、减退（短时记忆、长时记忆） 、丧失注意力：正常、分散思维过程：正常、思维混乱、精神恍惚语言能力：正常、失语、构音困难、其他（ ）定向力：正常、障碍7自我感知与自我概念自我感觉：良好、不良(描述： )情绪状态：快乐、紧张、焦虑、恐惧、孤独、愤怒、悲哀、绝望、沮丧，(描述： )个性心理特征：理智型、情绪型、意志型、外向型、内向型、独立型、顺从型，(描述：)8角色与关系职业：固定职业、失业、工作性质(体力、脑力)、工作紧张度(大、小)家庭：结构( )、功能( )、经济(好、较好、一般、较差)社交：正常、较少、回避(描述： )角色：正常、不良(角色缺如、角色冲突、角色强化、角色消退)9性与生殖月经：正常、紊乱、痛经、绝经、经量(正常、过少、过多)孕次：（ ）产次：（ ）性功能：正常、障碍10应对与应激耐受型态对疾病和住院反应：适应、否认、依赖近期重要生活事件：无、有(类型： )适应能力：独立解决、需要帮助、依赖别人对现实的态度：正确面对、逃避、推卸责任、否认适应结果：问题解决、适应角色、无法做选择、不能满足角色期望家庭对患者的健康需要：忽视、不能满足、满足、寻求帮助11价值与信念宗教信仰：无、有(类型： )信仰困惑：无、有(原因： ) （四）身体评估(选择符合的项目画“”或填写即可)1一般状态生命征：体温： ，脉搏： 次/分，呼吸： 次/分，血压： 重： 好、中等、不良：肥胖、消瘦、恶病质面容：正常、异常(类型： )意识状态：清醒、障碍(类型： )体位：自动体位、被动体位、强迫体位(类型： )步态：正常、异常(类型： )2皮肤黏膜色泽：正常、潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着弹性：正常、松弛、紧张温度：温、热、凉、冷湿度：正常、干燥、潮湿、多汗完整性：完整、皮疹(部位： )、出血(部位： )、破损(部位： )瘙痒：无、有(描述： )水肿：无、有(描述： )3浅表淋巴结正常、肿大（部位： ，大小： ，数目： ，硬度： ，活动度： ，压痛：有、无）4头部眼睑：正常、水肿结膜：正常、充血、出血、其他（ ）巩膜：正常、黄染瞳孔：正常、异常(描述： )对光反射：灵敏、迟钝、消失口唇：红润、发绀、苍白、疱疹、其他（ ）口腔黏膜：正常、出血点、溃疡、其他（ ）5颈部颈项强直：无、有颈静脉：正常、充盈、怒张气管：居中、偏移(描述： )肝颈静脉回流征：阴性、阳性6胸部吸氧：无、有(描述： )呼吸方式：自主呼吸、机械呼吸(描述： )呼吸节律：规则、不规则(描述： )呼吸困难：无、有(描述： )呼吸音：正常、异常(描述： )啰音：无、有(描述： )心率： 次/分；心律：规则、心律不齐(描述： )杂音：无、有(描述： )7腹部外形：正常、膨隆、凹陷肠型：无、有胃肠蠕动波：无、有(描述： )腹肌紧张：无、有(描述： )压痛：无、有(描述： )反跳痛：无、有(描述： )肝大：无、有(描述： )移动性浊音：阴性、阳性肠鸣音：正常、亢进、减弱、消失8肛门、生殖器肛门：未查、正常、异常(描述： )生殖器：未查、正常、异常(描述： )9脊柱、四肢脊柱：弯曲度：正常、异常(描述： )，活动：正常、受限四肢：形态：正常、异常(描述： )，活动：正常、受限10神经系统肌张力：正常、增强、减弱瘫痪：无、有(描述： )巴宾斯基征：阴性、阳性颈项强直：无、有其他：(描述： ) （五）辅助检查主要护理诊断：责任护士签名： 护士长签名： 日期：。