病情观察与抢救记录－基础护理学课件－杜利，季诚

病情观察与抢救记录－基础护理学课件－杜利，季诚内容摘要：

病情观察与抢救记录－基础护理学课件－杜利，季诚 基础护理学张 黎 明学习目标1了解抢救工作的组织管理要求2熟悉抢救室的设备3掌握病情观察内容、危重病人的支持性护理4学会所学的知识和方法对患者进行病情观察，操作过程中注重与患者的互动。 5. 能够运用所学的知识做好危重患者的支持性护理，操作过程中尊重关爱患者。 一、病情观察的方法嗅诊视诊听诊叩诊触诊第一节 病情观察（一）一般情况的观察发育饮食与营养姿势、体位面容与表情睡眠皮肤与粘膜排泄物呕吐物二、病情观察的内容第一节 病情观察二、病情观察的内容第一节 病情观察（二）生命体征的观察生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体身心状态的可靠指标。 二、病情观察的内容第一节 病情观察（三）、意识状态的观察1嗜睡（ 最轻程度的意识障碍。 病人处于持续睡眠状态，能被轻度刺激或言语唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，停止刺激后又很快入睡。 二、病情观察的内容第一节 病情观察（三）、意识状态的观察2意识模糊（ 其程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。 二、病情观察的内容第一节 病情观察（三）、意识状态的观察3昏睡（ 接近于不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态，不易唤醒。 经压迫眶上神经、摇动身体等强烈刺激可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后即又进入熟睡。 二、病情观察的内容第一节 病情观察（三）、意识状态的观察4昏迷（ 最严重的意识障碍，也是病情危急的信号，其程度可分为：（ 1）浅昏迷： 意识大部分丧失，无自主活动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激（如压迫眶上缘）可有痛苦表情或肢体退缩等防御反应。 瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射等可存在。 呼吸、心跳、血压无明显改变，可有大小便失禁或潴留。 （ 2）深昏迷： 意识完全丧失，对各种刺激均无反应。 全身肌肉松弛，肢体呈弛缓状态，深浅反射均消失，偶有深反射亢进及病理反射出现。 机体仅能维持循环与呼吸的最基本功能，呼吸不规则，血压可下降，大小便失禁或潴留。 二、病情观察的内容第一节 病情观察（四）瞳孔的观察形状、大小与对称性正常瞳孔呈圆形，两侧等大等圆，位置居中，边缘整齐，在自然光线下，直径为 2 5节反射两侧相等。 瞳孔直径 2 孔直径 5光反射正常瞳孔对光反应灵敏，光亮处瞳孔缩小，昏暗处瞳孔扩大。 当瞳孔大小不随光线强弱而变化时，称瞳孔对光反应消失，常见于危重或深昏迷的病人。 二、病情观察的内容第一节 病情观察心理状态的观察应包括病人的思维过程、语言与非语言行为、认知能力、情绪状态，如有无记忆力减退、思维混乱、反应迟钝、语言、行为怪异等情况以及有无焦虑、忧郁、绝望等情绪状态。 （五）心理状态二、病情观察的内容第一节 病情观察观察病人的活动能力及活动耐力，有无医疗、疾病的限制，是否借助轮椅或义肢等辅助工具，将进食、个人卫生、行走、如厕、上下床等日常生活的自理程度分为完全依赖、协助、自理三个等级。 （六）自理能力（七）其 他如常见症状（咳嗽、咯血）的观察，特殊检查和特殊药物治疗后的观察。 第二节 抢救工作的组织与设备管理一、抢救工作的组织管理1专人负责，成立抢救小组。 2制定抢救方案和护理计划3做好查对工作和抢救记录4严格做好抢救记录和交接工作5参与查房、会诊、病例讨论6加强抢救器械和药品管理第二节 抢救工作的组织与设备管理二、抢救的设备管理抢救室 抢救床 抢救车 急救器械急诊室和病区均应设单独抢救室，病区抢救室宜设在最近护士办公室的房间内。 要求宽敞、明亮、安静、整洁。 以能升降的活动床为宜，必要时另备木板一块，作胸外心脏按压时使用。 抢救车内需配备急救药品、各种无菌急救包及其他用物。 供氧装置、吸引器、心电监护仪、电除颤仪、心脏起搏器、简易呼吸器、呼吸机、电动洗胃机等。 第三节 基本抢救技术一、吸痰技术吸痰技术是通过负压作用，经口、鼻或人工气道将呼吸道分泌物吸出，以保持呼吸道通畅，预防吸入性肺炎、肺不张、窒息等并发症的一种方法。 适用于无力或无自主咳嗽、排痰的病人，如昏迷、新生儿、年老体弱、危重、气管切开、麻醉未醒前的病人等。 第三节 基本抢救技术一、吸痰技术目的清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，预防并发症的发生。 第三节 基本抢救技术一、吸痰技术评估1、病人的年龄、病情、意识状态、痰液阻塞情况。 2、病人有无清除呼吸道分泌物能力。 3、病人的口腔鼻腔情况。 4、病人心理状态、合作程度。 第三节 基本抢救技术一、吸痰技术操作前准备1、用物准备(1)电动吸引器或中心吸引装置，多头电插板。 (2)治疗盘内置有盖罐 2个， 1个盛无菌生理盐水， 1个盛已消毒的吸痰导管数根（成人 12号 14号；小儿 8号 12号；气管插管为 6号），弯盘、无菌纱布、无菌血管钳及镊子、清洁手套。 必要时备压舌板、开口器、舌钳等。 2、病人准备（ 1）体位舒适，情绪稳定。 （ 2）了解吸痰的目的、方法、注意事项及配合要点。 （ 3）环境准备 室内温湿度适宜，光线充足，环境安静。 第三节 基本抢救技术一、吸痰技术流 程 操作步骤准备 1、 洗手，戴口罩，备齐用物至床边，核对，解释。 检查设备 2、 接通电源，打开开关，检查吸引器性能，调节负压，成人 40 53儿 40估病人 3、检查病人口、鼻腔，取下活动义齿。 4、病人头转向一侧，面向操作者。 试吸 5、戴手套，连接吸痰管，试吸少量生理盐水。 插管吸痰 6 、一手折住吸痰管末端，一手持镊子夹持吸痰管前端，插入口咽部，放松导管末端，先吸口咽部分泌物，再吸气管内分泌物。 手法要求 7、手法：由深部左右旋转、向上提拉吸痰管。 每次吸痰时间不得超过 15秒，以免缺氧。 吸盐水冲洗 8、吸痰管退出时，用生理盐水抽吸冲洗。 以防导管被痰液堵塞。 叩背用药 9、吸痰过程中观察病人的面色，呼吸是否改善及吸出物的性状。 痰液黏稠可叩击或雾化吸入，提高吸痰效果。 关开关 10、脱手套，安置病人于舒适卧位，整理床单位。 观察记录 11、记录吸痰次数、吸出物的性状、呼吸改善的情况整理消毒 12、洗手，脱口罩。 第三节 基本抢救技术一、吸痰技术1、严格执行无菌操作：治疗盘内吸痰用物每日更换 1 2次，吸痰管每次更换，勤做口腔护理。 2、定时吸痰，密切观察病情，当发现喉头有痰鸣音或排痰不畅时，应立即吸痰。 3、吸痰动作要轻柔，为婴幼儿吸痰时，吸痰管要细，负压不可过大，以免损伤气管黏膜。 4、贮液瓶内的液体应及时倾倒，以免液体吸入马达内，损坏机器。 电动吸引器连续使用时间不超过 2小时，并做好清洁消毒处理。 注意事项第三节 基本抢救技术一、吸痰技术1、向病人或家属解释吸痰的目的。 2、指导病人及家属学会体位引流及拍背排痰等技能。 3、吸痰后要漱口，如需继续吸痰应间隔 15 30分钟。 4、向病人家属宣传呼吸道疾病的预防保健知识。 如戒烟限酒、积极参加适宜的体育锻炼、预防呼吸道感染。 健康教育第三节 基本抢救技术二、氧气吸入技术（一）缺氧分 类低张性缺氧血液性缺氧循环性缺氧由于吸入气体中氧分压过低，外呼吸功能障碍，静脉血分流入动脉而引起的缺氧。 主要特点为动脉血氧分压降低，氧饱和度下降。 常见于高山病、慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘、先天性心脏病等。 由于血红蛋白数量减少或性质改变，造成血氧含量降低或血红蛋白结合的氧不易释放所致。 血气分析可见 见于严重贫血、一氧化碳中毒、高铁血红蛋白症等。 通过吸入高浓度的氧或纯氧可增加血浆中溶解的氧量，从而提高向组织的供氧。 由于动脉血灌注不足、静脉血回流障碍使组织供氧量减少所致。 血气分析可见 动 见于休克、心力衰竭等。 此型缺氧应加强病因治疗，给予高浓度的氧吸入。 组织性缺氧由于组织细胞利用氧异常所致。 血气分析可见 静脉血氧分压、氧饱和度、氧含量明显高于正常。 常见于氰化物中毒、大量放射线照射等。 此型缺氧可通过氧疗提高血浆和组织之间的氧分压的梯度，氧向组织的弥散增加，但疗效有限。 第三节 基本抢救技术二、氧气吸入技术。 轻度低氧血症中度低氧血症重度低氧血症5080，神志清楚，无发绀，一般不需氧疗。 如果有呼吸困难，可给予低流量低浓度（氧流量1 2L/分钟）氧吸入。 00 80，神志正常或烦躁不安，有发绀，呼吸困难，需氧疗。 3060，神智昏迷或重度昏迷，显著发绀，呼吸极度困难、出现三凹症，是氧疗的绝对适应证。 （二）缺氧程度第三节 基本抢救技术二、氧气吸入技术（二）氧 疗 分 类低浓度氧疗又称控制性吸氧，吸氧浓度低于 40。 应用于低氧血症伴二氧化碳潴留的病人，如慢性阻塞性肺病和慢性呼吸衰竭。 因慢性缺氧病人长期二氧化碳分压高，呼吸中枢对二氧化碳增高的反应很弱，呼吸的维持主要依靠缺氧刺激颈动脉体和主动脉体的化学感受器，沿神经上传至呼吸中枢，反射性的引起呼吸。 如果给予高浓度的氧吸入，低氧血症迅速解除，使缺氧兴奋呼吸中枢的作用消失，导致呼吸抑制，加重二氧化碳的潴留，甚至发生二氧化碳麻醉。 所以这一类病人需采用控制性氧疗。 第三节 基本抢救技术二、氧气吸入技术（二）氧 疗 分 类中等浓度氧疗吸氧浓度为 40 60。 主要用于有明显通气 /灌流比例失调或显著弥散障碍的病人，特别是血红蛋白浓度很低或心输出量不足者，如肺水肿、心肌梗死、休克等。 第三节 基本抢救技术二、氧气吸入技术（二）氧 疗 分 类高浓度氧疗吸氧浓度在 60以上。 应用于单纯缺氧而无二氧化碳潴留的病人，如成人型呼吸窘迫综合征、心肺复苏后的生命支持阶段。 第三节 基本抢救技术二、氧气吸入技术（二）氧 疗 分 类高压氧疗指在高压氧舱内，以 2 3kg/00的氧吸入。 主要适用于一氧化碳中毒、气性坏疽等。 第三节 基本抢救技术二、氧气吸入技术（三）供氧装置氧气筒装置：氧气筒为圆柱形无缝钢筒，筒内可耐高压150kg/积 40气筒的顶部有一总开关，可控制氧气的放出，使用时将总开关向逆时针方向旋转 14周，即可放出足够的氧气。 氧气筒颈部的侧面有一气门与氧气表相连，是氧气自筒内输出的途径。 第三节 基本抢救技术二、氧气吸入技术（三）供氧装置第三节 基本抢救技术二、氧气吸入技术（三）供氧装置氧气筒装置： 氧气表1、压力表： 能测知筒内氧气的压力，以 kg/力越大，则说明氧气贮存量越多。 2、减压器： 是一种弹簧自动装置，可将氧气筒内的压力减低至 2 3kg/使流量平稳，保证安全，便于使用。 3、流量表： 内装有浮标，当氧气通过时，即将浮标吹起，从浮标上端平面所指刻度，可以测知每分钟氧气的流出量，用 L/分钟表示。 4、湿化瓶： 用以湿化氧气，以免呼吸道黏膜被干燥的气体所刺激。 瓶内装入1/3 1/2冷开水，通气管浸入水中，出气橡胶管和鼻导管相连。 湿化瓶内水应每天更换一次。 5、安全阀： 用于防止发生意外。 当氧气流量过大，压力过高时，安全阀的内部活塞即自行上推，使过多的氧气由四周小孔流出，以保证安全。 第三节 基本抢救技术二、氧气吸入技术（三）供氧装置1、氧气筒装置： 装表法1、吹尘： 将氧气筒置于氧气架上，打开总开关，使小量气体从气门流出，随即迅速关好总开关，以达到清洁该处的目的，避免灰尘吹入氧气表内。 2、装氧气表： 将表接于氧气筒的气门上，用手初步旋紧，然后将表稍后倾，再用。