常见急症的急救护理 急重症护理学－李世胜

常见急症的急救护理 急重症护理学－李世胜内容摘要：

常见急症的急救护理 急重症护理学－李世胜 出 版 集 团 北 京 出 版 社第七章常见急症的急救护理学习目标 1 了 解常见急症的病因及发病诱因 2熟悉常见急症的临床表现和伴随症状 3 掌握 常见急症的典型症状及急救护理 4 学会 常见急症的 初步处理和病情观察 5 学会 鉴别 常见急症 【 预习案例 】案例 7某，男性， 57岁，发作性胸闷、气短 6年，持续心前区疼痛 3h。 于 6年前出现劳累后胸闷、气短，当地医院诊断为“冠心病”，劳累型心绞痛”。 经治疗（具体治疗及用药不详）后症状缓解出院。 此后，每于劳累后经常出现上述症状，含服硝酸甘油可缓解，未再入院治疗。 入院前 3h，病人再次于劳累后突然出现心前区疼痛，向左肩及背部放射，含服硝酸甘油不缓解，大汗，伴恶心、呕吐，家人急送入院。 查： ， 分， 分， 5清，大汗，末梢湿冷，口唇轻度发绀，双肺呼吸音略粗，心界不大，心率 96次 /分，可闻及 2 3次早搏 /分，心尖部第一心音减弱，。 实验室及其他检查：红细胞 1012L，白细胞 11. 2× 109L， ， ， ，。 心电图示窦性心律，偶发室性期前收缩。 、 、 脏彩超示：主动脉硬化。 思考： 1该患者的病情出现什么转变。 为什么。 2对此患者如何紧急处理。 第一节 急性心肌梗死一、概 述急性心肌梗死（ 指由于冠状动脉供血急剧减少或中断，引起相应的心肌细胞发生严重而持久的急性缺血性坏死。 临床上可有严重而持久的胸痛、急性心力衰竭、休克、严重心律失常等表现，或伴有低热、白细胞升高、血沉加快等，并有特征性的血清心肌酶学及心电图动态改变。 （一）病因基本病因是冠状动脉粥样硬化（偶为冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞所致），造成一支或多支血管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未建立。 一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血超过 1小时以上，即可发生心肌梗死。 （二）诱因凡是各种能增加心肌耗氧量或诱发冠状动脉痉挛的体力和精神因素，都可能使冠心病病人发生急性心肌梗死，常见的诱因如下。 （ 1）过劳 做不能胜任的体力劳动，可使心脏的负担明显加重，心肌需氧量突然增加，而冠心病病人的冠状动脉已发生硬化、狭窄，不能充分扩张而造成心肌短时间内缺血。 （ 2）激动 有些急性心肌梗死病人是由于激动、紧张、愤怒等激烈的情绪变化诱发的。 （ 3）暴饮暴食 进食大量含高脂肪高热量的食物后，血脂浓度突然升高，导致血黏稠度增加，血小板聚集性增高。 在冠脉狭窄的基础上形成血栓，引起急性心肌梗死。 （ 4）寒冷刺激 突然的寒冷刺激可能诱发急性心肌梗死。 （ 5）便秘 因便秘时用力屏气而导致心肌梗死。 （ 6）休克、手术、出血或严重心律失常。 二、病情评估（一）临床表现1先兆症状 急性心肌梗死的常见先兆症状。 （ 1）突然的、严重的心绞痛发作。 （ 2）原有的心绞痛性质改变，或诱因不明显，在安静休息时发作，含服硝酸甘油疗效差。 （ 3）疼痛时伴有大汗、恶心、呕吐、心律失常、低血压等。 （ 4）心绞痛发作时，出现心功能不全症状或原有心功能不全症状加重。 （ 5）心绞痛发作时心电图出现 出现心律失常。 2典型症状 （ 1） 疼痛 发生急性心肌梗死时，最先出现的症状是突发的胸骨后或心前区剧痛，多无明显诱因，程度较重，持续时间较长，多在半小时以上，有时可达数小时或数天，休息或含化硝酸甘油多不能缓解，患者常伴烦躁不安、大汗、恐惧或有濒死感。 （ 2） 全身症状 一般在疼痛发生后 24 48现为发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等，体温可升高至 38 左右，很少超过 39 ，持续约 1周左右。 （ 3） 胃肠道症状 疼痛剧烈时常伴频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，肠胀气也较多见，重症者可发生呃逆。 （ 4） 心律失常 在发病的 1 2周内，尤其在 245% 95%的患者出现各种心律失常，以室性心律失常最多见，房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见。 可伴有乏力、头晕、晕厥等症状。 （ 5） 低血压和休克 疼痛时有血压下降，但未必是休克。 如疼痛缓解而收缩压仍低于 80有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿少（每小时少于 20神志迟钝，甚至发生晕厥，则为休克表现，多发生于起病后数小时至 1周内。 （ 6） 心力衰竭 主要为急性左心衰竭，为心肌梗死后心脏舒缩力显著减弱不协调所致。 表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，重者可发生肺水肿，随后可发生颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰表现。 右心室心肌梗死者可一开始就出现右心衰竭表现，伴血压下降。 （二）病情判断须至少具备下列三条标准中的两条：1缺血性胸痛的临床病史。 2心电图的动态演变，典型的心电图改变包括： （ 1） 缺血型 现在急性心肌梗死早期， 支对称，波形变窄。 在 耸的 （ 2） 损伤型 性心肌梗死时， 波融合成单向曲线，有时亦表现为严重的 于心内膜下心肌梗死。 时伴有对侧 伤型 （ 3） 坏死型 性心肌梗死的坏死型 波的 1/4，宽度 3心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变 （ 1） 肌酸磷酸激酶 （ 起病后 5 82448 72 （ 2） 乳酸脱氢酶 （ 起病后 8 103 57 14 （ 3） 肌酸磷酸激酶混合型同工酶 （ 乳酸脱氢酶同工酶 10 1224酸脱氢酶同工酶于梗死后 151 512 20常情况下， 肌梗死时， 这个变化出现在总乳酸脱氢酶同工酶变化之前。 诊断急性心肌梗死敏感性和特异性极高三、急救与护理（一）急救护理 1 院前急救措施（ 1）立即让患者平卧休息，保持镇静，呼叫医院救护车。 （ 2）立即给予含化硝酸甘油 心痛） 10可用上述药物的气雾剂。 （ 3）镇静止痛，可用吗啡 5 100100肉注射。 （ 4）有条件时给予吸氧， 4 6L/ 5）当心率 50次 /用阿托品 6）发现心搏骤停时，立即进行心肺复苏。 2紧急处理（ 1）绝对卧床休息，减少心肌耗氧。 鼻导管给氧，氧流量 2 5L/ 2）冠状动脉扩张剂的应用：遵医嘱给予硝酸甘油、硝酸异山梨脂醇。 （ 3）紧急溶栓治疗询问病人是否有脑血管病病史、活动性出血和出血倾向、严重而未控制的高血压、近期大手术或外伤史等溶栓禁忌证。 溶栓前先检查血常规、出凝血时间和血型。 迅速建立静脉通路，遵医嘱应用溶栓药物。 溶栓疗效观察 可根据下列指标间接判断溶栓是否成功：胸痛 2电图 50%； 2清 14冠状动脉造影可直接判断冠脉是否再通。 （ 4）紧急置入冠状动脉支架在 适宜条件的导管室，于发病 12小时内或虽超过 12小时但缺血症状仍持续时，对梗死相关动脉进行 入治疗）。 （二）一般护理1对急性心肌梗死的病人，应立即收入 行生命体征的严密监护，观察有无心肌梗死并发症。 2应给予持续低流量吸氧，卧床休息，注意保暖。 3应保证静脉输液通畅，有条件的可留置中心静脉管或饮食与休息 起病后 4 12减轻胃扩张。 随后过渡到低脂、低胆固醇清淡饮食，提倡少量多餐。 发病 12持环境安静，限制探视，并告知病人和家属休息可以降低心肌耗氧量和交感神经兴奋性，有利于缓解疼痛，以取得合作。 5并发症的观察（ 1） 心率失常 是心肌梗死最常见的并发症。 （ 2） 心源性休克 心源性休克多发生于心肌梗死后 24 3） 心功能不全 表现为呼吸困难、咳嗽、紫绀、心率增快、肺部啰音等左心衰竭症状，继之出现肝肿大、下肢浮肿、颈静脉怒张等右心衰竭的表现。 （ 4） 心室壁破裂 常发生于心肌梗死后 1周内，特别是 1 3 5） 乳头肌功能不全或断裂（ 6） 室壁瘤（ 7）心肌梗死后脑卒中（ 8）梗死后综合征（ 9）肩手综合征6、心理护理急性心肌梗死的患者可表现出恐惧焦虑、忧虑抑郁、悲观失望、无奈无助等心理。 要针对不同患者的心理进行个性化的护理，耐心倾听患者的诉说，理解患者，同情患者。 7 便秘的护理合理饮食，及时增加富含纤维素的食物如水果、蔬菜的摄入；适当腹部按摩以促进肠蠕动。 一般在病人无腹泻的情况下常规应用缓泻剂，以防止便秘时用力排便导致病情加重。 8 生活护理卧床休息期间为病人提供全面的生活护理。 （三）健康教育1 饮食指导 适当控制进食量，禁吃刺激性食物及烟、酒，少吃动物脂肪及胆固醇较高的食物。 2 戒烟 积极劝导病人戒烟，并实施戒烟计划。 3 避免诱发因素 积极治疗高血压、高脂血症、糖尿病等疾病。 告知病人及家属如紧张、劳累、情绪激动、便秘、感染等是发病的诱因，应注意尽量避免。 4 心理指导 指导病人保持乐观、平和的心情，正确对待自己的病情。 创造一个良好的身心修养环境。 5 康复指导 建议病人出院后进行康复训练。 6 用药指导 定期门诊随诊。 遇 急性心血管事件，应及时就医。 7 照顾者指导 教会家属心肺复苏的基本技术以备急用。 四、案例评析案例 7某，男， 55岁，体形肥胖，既往有高血压冠心病史数年。 一日晚餐后外出散步，突感上腹部疼痛不适，立即回家休息，无缓解。 疼痛加剧，大汗，家属急送入院治疗。 查： 分， 5肤湿冷。 医嘱给予抽血化验血常规、血清淀粉酶、电解质、心肌酶谱等，并给予心电图检查；收入急诊留观病室。 问题评析：急性心肌梗死患者发病时表现为心前区疼痛或上腹部疼痛，应根据病史及病情进展、辅助检查准确判断，为抢救争取时间。 病例中，患者饭后突发腹痛，既往有冠心病史等情况，初步考虑的诊断有：1·食物中毒； 理上应该密切观察病情进展，尽快协助完善相关检查，特别应动态观察心电图变化等，协助医师尽快确定诊断。 同时备好抢救物品和药品。 第二节 急性上消化道大出血 急性上消化道出血是指 括食管、胃、十二指肠、空肠上段、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血，以呕血和黑便为主要症状，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。 一、概 述病因1上消化道疾病包括食管疾病，如返流性食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管损伤等。 胃十二指肠疾病，如消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、胃癌、。