常见急症症状的急救护理 急重症护理学－李世胜

常见急症症状的急救护理 急重症护理学－李世胜内容摘要：

常见急症症状的急救护理 急重症护理学－李世胜 出 版 集 团 北 京 出 版 社急重症护理学第六章常见急症症状的急救护理 学习目标 1. 了解 昏迷、咯血、腹痛、惊厥、癫痫状态等急症症状的病因和发病机制 2 熟悉 常见急症症状的护理 评估 3掌握常见急症症状的护理问题和护理要点 4 能 迅速、准确的配合医师进行 常见急症 患者的急救处理 【 预习案例 】 案例 6 患者 ， 男性 ， 52岁 ， 在与朋友聚餐时突然神志不清 、 跌倒在地而被朋友急送入院。 朋友代诉：患者曾患高血压病 ，具体时间不祥。 体查：呼之不应 ， 强疼痛刺激时能睁眼 、肢体有轻度屈曲反应 ， 偶有无意识自发动作 ， 双瞳孔等大等圆 、 对光放射迟钝 ， 脉搏 70次 /分 ， 呼吸 18次 /分 ， 血压176/102压眶上神经无反应 ， 双侧腱反射减弱。 思考：1 根据临床分级和昏迷量表评估法判断该患者的意识障碍程度。 2 为明确诊断 ， 应首先考虑为患者做哪项辅助检查 ?3 目前需采取哪些紧急的救护措施。 图示第一节昏迷第三节腹 痛第二节咯 血内容第四节惊 厥第五节癫痫状态第一节 昏 迷 昏迷 (由于大脑皮层及皮层下网状结构发生高度抑制而造成的最严重的 意识障碍 ，即意识持续中断或完全丧失，是高级神经活动的高度抑制表现。 主要临床特征为意识丧失和随意运动消失，对外界刺激反应减慢或无反应，并出现运动、感觉、反射功能的障碍和大小便失禁等。 根据意识障碍的程度将昏迷分为：浅昏迷、中昏迷、深昏迷。 一、概 述（一）病因1颅内疾病 如颅内感染、脑卒中、颅脑损伤、颅内肿瘤等。 2全身性疾病 如严重感染、内分泌与代谢性疾病、心血管疾病、水电解质平衡紊乱等。 3其它 如中毒性疾病及中暑、触电、溺水等意外事件。 （二）发病机制 意识的内容包括“觉醒状态”及“意识内容与行为”。 觉醒状态有赖于脑干网状结构上行激活系统的完整，意识内容与行为有赖于大脑皮质的高级神经活动的完整。 当脑干网状结构激活系统抑制或两侧大脑皮质广泛性损害时，使觉醒状态减弱，意识内容减少或改变，即可导致意识障碍。 二、病情评估 （一）病史1环境和现场特点 根据发病的季节、时间、地点、周围情况、是否有外伤判断昏迷的原因。 2发病缓急 急骤发生的昏迷多为意外原因所致；渐进加重的昏迷，多见于中毒性或代谢性脑病、中枢神经系统感染。 3既往史与服药史 有无心、脑、肝、肾、肺等脏器的慢性疾患；是否使用降糖药或镇静安眠药。 （二）身体评估1观察生命体征 （ 1）体温 高热提示有全身感染性疾患、中暑或中枢性高热；体温过低可能为甲状腺功能低下、低血糖、冻伤或镇静安眠药过量等。 （ 2）脉搏 脉律不齐可能为心血管疾病；脉搏过快可考虑休克、高热、甲亢危象；过缓可能为房室传导阻滞或阿一斯综合征。 （ 3）呼吸 呼吸深而快常见于糖尿病酮症酸中毒；潮式呼吸提示大脑半球广泛损害。 （ 4）血压 血压过高提示颅内压增高、高血压脑病或脑出血；过低可能为休克、镇 静安眠药中毒等。 2神经系统检查 （ 1）瞳孔 双侧瞳孔缩小见于吗啡、巴比妥类药物或有机磷农药中毒及中枢神经系统病变；两侧瞳孔不等大常见于小脑幕切迹疝及 侧瞳孔散大见于抗胆碱药物中毒，如伴有对光反射消失则提示病情危重。 （ 2）脑膜刺激征 包括颈项强直、克匿格征、布鲁斯基征，阳性见于蛛网膜下腔出血、颅内感染、枕骨大孔疝等。 （ 3）运动功能 可通过自发活动的减少及病理征的出现来判断昏迷病人的瘫痪肢体运动功能。 （ 4）神经反射 各种生理反射均呈对称性减弱或消失，提示病人没有局限性的脑部病变；如果同时出现双侧的病理反射阳性，表明存在弥漫性颅内损伤或脑干病变。 （ 5）姿势反射 包括去大脑强直和去皮层强直两种类型。 去大脑强直状态提示大脑半球受损且中脑、间脑末端受损；去皮层强直状态则提示中脑以上大脑半球严重受损。 3判断意识障碍程度意识障碍包括嗜睡、昏睡、昏迷等。 （ 1）昏迷按照临床分级法可分为浅昏迷、中昏迷和深昏迷昏迷分级 疼痛刺激反应无意识自发动作腱反射 瞳孔对光反射生命体征浅昏迷 有反应 可有 存在 存在 无变化中昏迷 重刺激可有 很少 减弱或消失 迟钝 轻度变化深昏迷 无反应 无 消失 消失 明显变化（ 2）昏迷量表评估法目前通用 依据患者对睁眼、言语刺激及指令动作的反应情况对意识障碍的程度进行评估的方法。 睁眼反应 言语反应 运动反应正常睁眼 4 回答正确 5 遵命动作 6呼唤睁眼 3 回答错误 4 定位动作 5刺痛睁眼 2 含混不清 3 肢体回缩 4无反应 1 唯有声叹 2 肢体屈曲 3无反应 1 肢体过伸 2无反应 1 （三）临床鉴别（ 1） 去皮质状态 亦被称为“睁眼昏迷”、“醒状昏迷”，病人表现为意识丧失，无任何认知能力和运动行为，但病人能自发睁眼或在刺激下睁眼，可有无目的性的眼球跟踪运动及睡眠一觉醒周期。 （ 2） 癔症大发作 表现为闭目不语、四肢强直或松弛，针刺肢体无反应。 但检查中可表现违拗，有眼球回避现象，双目紧闭或眼球上视，脑干反射正常，无病理反射。 （ 3） 闭锁综合征 病人一切运动功能均丧失，生活完全不能自理，卧床类似昏迷，但大多数病 人可以睁眼和瞬目，感觉和认知完全正常，可用睁眼、闭眼来对指令做出正确的应答。 （四）辅助检查（ 1） 头部外伤或怀疑脑血管意外的昏迷病人可进行此项检查，以显示病变的性质、部位和范围。 （ 2）脑脊液检查 怀疑蛛网膜下腔出血、脑炎或脑膜炎的昏迷病人可选择腰椎穿刺、脑脊液检查，可提示病变的原因。 （ 3）血糖、尿酮测定 血糖、尿酮检测结果可为糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷，低血糖昏迷提供诊断依据。 （ 4）其他检查 根据昏迷病人的其他病因选择相应的检查项目，以尽快明确诊断，为挽救病人生命争取时间。 三 、 急救与护理（一）急救原则 昏迷病人的处理原则，主要是迅速准确地判断病情，维持基本生命体征，避免脏器功能的进一步损害，积极寻找和治疗病因。 1保持呼吸道通畅，保证足够的氧气供应。 2维持循环功能稳定，休克者给予抗休克治疗。 3对症处理，控制高热和抽搐，防治感染，对颅内压升高者，应迅速给予脱水治疗，降低颅内压。 4维持水、电解质和酸碱平衡。 5补充葡萄糖，减轻脑水肿，纠正低血糖，用法是每次 50%葡萄糖溶液60 4 6小时一次。 但疑为高渗性非酮症糖尿病昏迷者，最好等血糖结果回报后再给葡萄糖。 6积极寻找病因，针对性给予治疗，开放性伤口应及时处理。 7营养支持治疗。 （二）护理1迅速准确评估病情 在紧急救护的同时根据神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、口唇颜色、肢体温度迅速判断病情的重轻缓急。 2保持气道通畅 立即将患者置于去枕平卧位，松开衣领、腰带，检查口腔、喉部及气管内有无梗阻，托颈或托下颌，使患者头部充分后仰，但疑有颈椎骨折者注意头颈部制动，及时清除呼吸道分泌物，给予氧气吸入，一般应使 要时给予气管插管或行气管切开，以保证气道通畅。 3迅速建立静脉通路 遵医嘱给予药物治疗，维持水、电解质、酸碱平衡，准确记录 24小时出入量。 4密切观察病情变化 定时监测观察生命体征的变化、瞳孔大小及对光反射，经常了解病人意识状况，持续观察与评估 意呕吐物或大小便性状、外伤情况和出血征象等。 并观察有无心肺疾病、脑膜炎或脑疝等征象。 若发生高热，采用物理降温，或结合人工冬眠方法。 5处理伤口 开放性伤口应及时清创、缝合、包扎、止血，并注意有无内脏出血征象。 6基础护理（ 1）预防感染 每 2 3刺激病人咳嗽，及时吸痰。 口腔护理 3 4次 /天，生理盐水纱布覆盖口鼻。 病人眼睑不能闭合时，涂抗生素眼膏保护。 做好会阴护理，防止泌尿系感染。 （ 2）预防褥疮 保持床单柔软、清洁、平整，勤翻身，勤擦洗，骨突处做定时按摩，协助肢体被动活动，有条件者可使用气垫床。 （ 3）饮食护理 给予高热量、高蛋白且易消化的流质食物，维持足够的营养及水分；妥善固定鼻饲管，防止扭曲、折叠，并加强患者所用餐具的清洗、消毒。 （ 4）安全护理 病床两侧加护栏，防止昏迷病人坠床，躁动不安者给予约束，约束带定时松解。 有活动义齿的应取下，以防脱落误入气管。 修剪指甲，防止抓破皮肤。 使用热水袋取暖或冰块降温时防止烫伤或冻伤。 四、案例评析 案例 6患者，男性， 45岁，因不慎从高处坠落，右侧前额部着地，当时意识不清，伤后 30分钟左右清醒，在接诊途中再次进入昏迷状态，并伴呕吐胃内容物。 体查：双侧瞳孔等大等圆，直径约 3光放射迟钝，脉搏 88次 /分，呼吸 24次 /分，血压 150/90眶上神经无明显反应，强疼痛刺激时，肢体有轻度回缩反应，右侧肢体双侧腱反射减弱，左侧巴氏征 （ +）。 问题评析 ：接诊昏迷病人时，首先要快速、准确地判断病情，维持基本生命体征，然后再积极寻找和治疗原发病。 病例中，按患者的刺激反应及反射活动可以判断该患者处于中昏迷状态，根据头部外伤“昏迷 清醒 再昏迷”的临床表现，考虑为硬膜外血肿可能，应立即清理呼吸道，氧气吸入，并给予脱水、降颅内压等处理。 为进一步明确诊断，需首先考虑行 二节 咯 血一、概 述咯血是指喉及其以下呼吸道或肺组织任何部位的出血经喉头、口腔咯出。 咯血大多数是由呼吸和循环系统疾病所致，快速而频繁的咯血，即使出血量少，也可能刺激声门或支气管痉挛而导致窒息，因此应给予足够的重视。 （一）病因引起咯血的病因有上百种，常见的原因是肺结核、支气管扩张、肺炎、肺癌等，其中肺结核居首位，约占 1/3，其次为支气管扩张。 脓性痰伴咯血多见于支气管炎、支气管扩张或肺脓疡；肺水肿多见于泡沫痰；长期卧床，有骨折、外伤及心脏病、口服避孕药者，咯血伴胸痛、晕厥应考虑肺栓塞；青少年咯血提示肺结核可能； 40岁以上男性痰中带血或血痰，应考虑支气管肺癌的可能性；有生吃螃蟹或喇蛄史者，应考虑肺吸虫病；咯血与月经周期有密切关系，可能为替代性月经。 （二）发病机制1呼吸道及肺部炎症，使呼吸道黏膜和肺泡毛细血管充血、损伤，血管通透性增加，可引起痰中带血或小量咯血。 2肺部血管破裂出血，多由肺部病变（如肺脓肿、空洞形肺结核、支气管扩张症等）侵蚀血管使其破裂出血；肺动脉壁结构受破坏后可形成假性动脉瘤，动脉瘤破裂为大咯血的重要发病机制之一。 3肺血管本身疾病可引起咯血，如原发性肺动脉高压、先天性肺动静脉瘘、支气管动脉 节性动脉炎等。 4其他系统的疾病也可引起咯血、如二尖瓣狭窄和急性左心功能不全，肺静脉和肺毛细血管压力升高，可引起肺水肿，患者可出现咳粉红色泡沫痰；血液系统疾病所致咯血多为全身出血的一部分，也可以咯血为主要症状。 二、病情评估（一）根据既往病史排除鼻、咽和口腔部出血此类病人尤其是后鼻腔或咽及牙龈出血可自口腔吐出，易误诊为咯血，但病人多有鼻咽部和口腔部患病史，口腔和鼻咽镜检查可见局部破损，另外鼻咽部出血病人多有后吸和吞咽动作。 （二）咯血与呕血的鉴别项目 咯血 呕血出血途径 经气管咯出 经食道呕出颜色呾性状 色鲜红、泡沫状 暗红或呿啡色、无泡沫伴随物 食物残渣或胃液 . 常混有痰液或气泡性 酸性前驱症状 喉部瘙痒、咳嗽 上腹部不适或恶心出血后表现 血痰 黑便病史 呼吸系统病史 消化系统病史（三）判断严重程度1少量咯血 24小时咯血量 中带血）。 见于支气管炎、肺炎、支气管肺癌的病人。 2中等量咯血 24小时咯血量在 100 400于支气管异物、外伤、急性肺水肿、支气管扩张、肺结核的病人。 3大咯血 见于。