护理病历的意义及书写的基本要求－健康评估课件－李群芳，熊瑛

护理病历的意义及书写的基本要求－健康评估课件－李群芳，熊瑛内容摘要：

护理病历的意义及书写的基本要求－健康评估课件－李群芳，熊瑛 第九章 及护士应用护理程序对其开展护理活动的书面记录，是医疗护理文件的重要组成部分。 例 9女性 ， 60岁 ， 上腹痛 2天。 2天前进食后 1小时上腹正中隐痛 ， 逐渐加重 ， 呈持续性 、 向腰背部放射 ， 仰卧 、 咳嗽时加重。 伴恶心 ， 频繁呕吐 ， 呕吐物为胃内容物 ， 吐后腹痛无减轻。 多次使用止痛药物无效。 发病以来无胸痛 ， 腹泻及排尿异常。 既往有胆石症多年 ， 但无慢性上腹痛史 ， 无反酸 ， 黑便史 ， 无明确心 、 肺 、 肝 、 肾病史。 个人史 ， 家族史无特殊记载。 体： ， 分 ， 分 ， 0性病容 ， 侧卧卷曲位 ， 皮肤干燥 ， 无出血点 ， 浅表淋巴结未触及 ， 巩膜无黄染 ， 心肺无异常 ， 腹平坦 ， 上腹部轻度肌紧张 、 压痛明显 ， 反跳痛 ， 未触及肿块 ， 肝肾区无明显叩痛 ， 移动性浊音可疑阳性 ， 肠鸣音减弱 ， 双下肢无水肿。 实验室检查： 血红蛋白 120g/L；2×109/L， 10×109/L。 尿蛋白（ ±）， 个 /高倍。 血清尿素氮。 尿淀粉酶 32U（。 腹平片未见膈下游离气体和液平 ， 肠管稍扩张。 患者的医疗诊断是什么。 护理诊断有哪些。 2根据该案例书写一份病人入院评估表。 第九章 护理病历书写第一节护理病历的意义及书写基本要求护理病历的意义二、 护理病历书写基本要求思考与训练理病历的意义1提供信息交流2提供评价依据3提供教学与科研资料4提供 法律依据理病历书写基本要求1客观2真实3准确4完整5 及时6 规范7 清晰8 精悍及时是指必须在法律规定的时间内完成护理病历相关内容的书写人院评估记录应当在病人人院 24次护理病程记录应当在本班 （ 8h） 内完成抢救危重病人未能及时书写病历的，应当在抢救结束后 6加以注明。 范是指病历书写的用笔、用字、用语要统一，格式内容要遵规书写病历应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，需要复写的资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔，红笔应严格按规定使用应当使用中文、医学术语、通用的外文缩写 （ 无正式中文译名的名词可用外文 ）不要使用草书、别字、或自造简体字，或自创缩写词格式内容要按当地的规定，不能擅自更改项目或颠倒顺序各项记录要注明年月日；急诊、抢救、手术等记录还应记明时、分，以 24张表格纸上必须记录病人姓名、住院号、页码；不留空白记录者要签全名病历要经上级护士审阅修改，并注明时间及签名晰是指要做到字体工整，字迹清晰书写中出现错误时，应当用原色笔在错字上画双线，再作修改并签名不得采用刮、黏、涂、剪等方法掩盖或去除原来的字迹上级护士对病历修改时，修改补充处应保持原记录清楚可辨，修改过多者应重新抄写悍是指表达要准确，语句要通顺，文词要简洁明确，叙述要详略得当，行文条理清楚，词语通俗易懂，标点符号正确规范。 理病历书写的基本要求有哪些。 2. 护理病例在书写时有哪些时间要求。