急救护理 急重症护理学－李世胜

急救护理 急重症护理学－李世胜内容摘要：

急救护理 急重症护理学－李世胜 急重症护理学北 京 出 版 集 团 公 司 北 京 出 版 社第九章 暑、淹溺、电击伤的救治原则 ， 并 见急性中毒、中暑、淹溺、电击伤患者的抢救流程图4. 学会 正确评估急性中毒 、中暑、淹溺、电击伤患者的病情【预习案例】案例 9某建筑工程公司的 3名工人在一主干道上的污水井进行工程施工。 当工人王某在污水井内敲破旧污水管封头时，突然从管内冲出许多污水并伴有臭鸡蛋味，致使王某当即昏倒在井下，在场的另两名工人郭某和翟某下去救人也相继昏倒。 一位居民见后奋不顾身下井救人，拉出了翟某一人，刚爬出井后也昏倒在地。 上边的旁观者立即打 119报警，火速赶到的 119消防人员戴上防毒面具后下井将昏倒在窨井内的另两名工人救出， 4人均被送至医院抢救。 思考： 1此案例中发生了什么事件。 2面对此类事件应如何正确实施救护。 一、急性中毒（概述）某种物质进入人体，在效应部位积累到一定量，产生全身性损害，导致机体发生器质性损害和功能障碍，引起一系列症状和体征，称为中毒。 中毒分为急性中毒和慢性中毒两大类。 短时间内大量毒物或剧毒物质进入体内，迅速引起中毒症状甚至危及生命，称为急性中毒。 急性中毒发病急骤、症状凶险、变化迅速，如不及时救治，可危及生命。 毒物剂量少，或者毒性不大，在体内蓄积到一定程度后方可出现中毒症状，称为慢性中毒。 （一） 中毒原因1. 生活性中毒 最为多见。 常见原因有：（ 1） 误食、意外接触有毒物质、用药过量、自杀或谋害等。 （ 2） 生活环境的空气、水源、土壤受毒物污染。 （ 3） 医源性中毒 用含有毒物的土方治病，如将含铅的土方治癫痫，作为添加剂等；用含有砷、汞的土方治牛皮癣、痔疮等，在诊断、治疗时用错药物，剂量过大或给药方法错误等。 2. 职业性中毒 在生产、保管、使用、运输方面发生意外或防护不当所致。 （二） 毒物的分类1. 工业性毒物2. 农用性毒物3. 动物性毒物4. 植物性毒物5药物中毒 常见药物可发生中毒及不良反应。 药物滥用，如吸食海洛因、吗啡、苯丙胺等已成为全世界高度重视的问题。 6日常生活化学用品中毒 如化妆品、消毒剂、清洁剂等。 （三） 毒物的体内过程1. 毒物的吸收 毒物主要经消化道、呼吸道、皮肤粘膜或直接注射进入人体。 2. 毒物的代谢 硫化氢、一氧化碳、氰化物等窒息性气体可阻碍氧的吸收、转运或利用。 脑和心肌对缺氧敏感，易发生损害。 3. 麻醉作用 有机溶剂和麻醉药容易通过血脑屏障，抑制大脑功能。 4. 抑制酶的活力 很多毒物或其代谢产物通过抑制酶的活力而产生毒性作用，如有机磷农药抑制胆碱酯酶；氟乙酰胺与乌头酸酶结合而阻断三羧酸循环；氰化物抑制细胞色素氧化酶；重金属抑制含巯基的酶等。 （四） 致病机制1. 局部刺激、腐蚀作用 强酸、强碱可吸收组织中的水分，并与蛋白质或脂肪结合，使组织细胞变性、坏死。 2. 缺氧 硫化氢、一氧化碳、氰化物等窒息性气体可阻碍氧的吸收、转运或利用。 3. 麻醉作用 有机溶剂和麻醉药容易通过血脑屏障，抑制大脑功能。 4. 抑制酶的活力 很多毒物或其代谢产物通过抑制酶的活力而产生毒性作用，如有机磷农药抑制胆碱酯酶；氟乙酰胺与乌头酸酶结合而阻断三羧酸循环。 5. 干扰细胞膜或细胞器的生理功能 如四氯化碳可使肝细胞脂质过氧化而变性、坏死。 6. 受体的竞争 如阿托品阻断毒蕈碱受体。 二、病情评估（一） 病史重点询问职业史和中毒史。 如为生产性中毒应询问职业史、工种、工龄、生产过程、接触毒物的机会、种类、数量和途径、防护条件、中毒人数等；对非生产性中毒（误服、自杀、他杀等）者要了解患者生活情况、精神状态、长期服用药物的种类及发病时身边有无药瓶、药袋、家中药物有无缺少等，并估计服药时间和剂量。 神志清楚者可询问患者本人，神志不清或企图自杀者应向患者的家属、同事、亲友或现场目击者了解情况。 如怀疑食物中毒者，应询问进餐情况、进餐时间和同时进餐者有无相同症状，并注意搜集剩余食物、呕吐物或胃内食物送检。 对一氧化碳中毒者要了解室内炉火、烟囱、煤气以及当时室内其他人员情况。 （ 二） 临床表现1 神经系统症状（ 1） 昏迷 见于麻醉药、催眠药中毒；一氧化碳、硫化氢、氰化物中毒；各种农药中毒等。 （ 2）谵妄、精神失常 见于阿托品、乙醇、抗组胺药中毒、戒断综合征、一氧化碳中毒性脑病等。 （ 3）惊厥 常见于剧毒灭鼠药中毒以及窒息性毒物中毒，有机氯杀虫药、拟除虫菊酯类杀虫药、溴丙嗪农药中毒、异烟肼中毒。 （ 4） 瘫痪 见于三氧化二砷、可溶性钡盐、河豚、蛇毒等中毒。 （ 5） 肌纤维颤动 多见于有机磷杀虫药、氨基甲酸酯杀虫药中毒。 2皮肤粘膜症状（ 1）皮肤及粘膜灼伤 见于强酸、强碱、甲酚，硫酸灼伤呈黑色、硝酸呈黄色、过氧化氢呈无色。 （ 2）发绀 高铁血红蛋白血症发绀常见于亚硝酸盐、苯胺、硝基苯、农药杀虫脒等中毒。 （ 3） 樱桃红色 一氧化碳、氰化物中毒。 （ 4） 颜面潮红 见于阿托品、乙醇、苯丙胺等中毒。 （ 5） 过度出汗 有机磷、毒蕈、胰岛素、水杨酸盐等中毒。 （ 6） 黄疸 四氯化碳、毒蕈、鱼胆中毒损害肝脏可致黄疸。 3眼症状（ 1）瞳孔扩大 见于抗胆碱能药物阿托品、莨胆碱类及中药曼陀罗、洋金花灯中毒；肾上腺素能药物如苯丙胺、麻黄碱中毒；胰岛素、乌头、蛇毒等中毒。 （ 2） 瞳孔缩小 见于有机磷类杀虫药、氨基甲酸酯类杀虫剂中毒。 吗啡、海洛因、麻醉剂、安眠药、毒蕈等中毒。 （ 3）视神经炎 甲醇中毒。 （ 4） 眼球震颤 巴比妥类、苯妥英钠等中毒。 4呼吸系统症状（ 1） 呼吸气味 蒜臭味见于有机磷及黄磷、鉈；蛋臭味见于硫化氢；苦杏仁味见于氰化物；硝基苯有鞋油味。 （ 2） 呼吸加快 如水杨酸类、甲醇等中毒致呼吸中枢兴奋。 （ 3） 呼吸麻痹 麻醉药、阿片类、催眠药致呼吸抑制。 （ 4） 肺水肿 刺激性气体、有机磷、百草枯、磷化锌、安妥等中毒。 5循环系统症状（ 1） 心律失常 洋地黄、乌头、三环抗抑郁药、氨茶碱等中毒，严重者心跳骤停。 还见于导致缺氧、低钾血症的其他中毒。 （ 2） 休克 严重中毒者可出现休克。 6消化系统症状（ 1） 口腔炎 汞蒸气、有机汞化合物等腐蚀性毒物可引起口腔粘膜溃疡、牙龈肿胀和出血等。 （ 2） 呕吐、腹泻 几乎所有毒物均可引起呕吐、腹泻，重者可致出血坏死性肠炎及胃肠穿孔。 （ 3） 呕吐物的颜色和气味 高锰酸钾呈红色或紫色，硫酸或硝酸呈黑色或咖啡色，有机磷中毒有大蒜味。 （ 4） 肝脏受损 毒蕈、四氯化碳、某些抗癌药等可损害肝脏引起黄疸、转氨酶升高、腹水等。 7泌尿系统症状（ 1） 尿色改变 红褐色见于苯丙胺、华法林中毒及慢性铅、汞中毒；绿蓝色见于酚类、亚甲蓝中毒。 （ 2） 少尿甚至无尿 见于氨基甙类、一代头孢菌素类及毒蕈、蛇毒、生鱼胆、升汞、四氯化碳等中毒所致肾小管坏死；砷化氢中毒引起血管内溶血，磺胺结晶堵塞肾小管；引起休克的毒物导致肾缺血等。 8血液系统症状（ 1） 溶血性贫血 见于砷化氢、苯胺、硝基苯等中毒。 （ 2） 白细胞减少和再生障碍性贫血 见于氯霉素、抗癌药、苯等中毒以及放射病。 （ 3）出血 见于由阿司匹林、氯霉素、抗癌药等引起血小板量或质的异常。 （ 4） 凝血功能障碍 见于肝素、双香豆素、华法林、水杨酸类、敌鼠、蛇毒中毒。 9发热见于抗胆碱药、二硝基酚、棉酚等中毒。 一般来说，下列任何一种临床表现均应看作病情危重的信号：深度昏迷，严重心律失常，高血压或休克，呼吸功能衰竭，体温过低或高热，肺水肿，吸入性肺炎，肝功能衰竭，癫痫发作，少尿或肾衰竭。 急性中毒须与糖尿病急症昏迷、中暑、原发性及继发性癫痫、急性脑血管病、颅脑损伤、肝性脑病、肺性脑病、尿毒症等鉴别。 （三） 辅助检查1毒物检测 有助于确定中毒物质和估计中毒的严重程度。 检测的样品有呕吐物、排泄物、血液、脏器和中毒者吃剩的食品、药品以及其他与中毒有关的物品。 2其他检查 包括血液学检查，如胆碱酯酶活性、碳化血红蛋白、高铁血红蛋白测定、血气分析、血清电解质、血糖、肝功能、心电图、 、急救与护理（一） 紧急救护1不同途径中毒的紧急处理（ 1） 吸入性中毒 将病人搬离染毒区，搬至上风或侧风方向，使其呼吸新鲜空气。 及时清除呼吸道分泌物，防止舌后坠，保持呼吸道通畅。 尽早吸氧，必要时可使用呼吸机或采用高压氧治疗。 （ 2） 接触性中毒 立即除去被污染的衣物，用敷料除去肉眼可见的毒物，然后用大量清水或肥皂水洗体表，包括毛发、指甲、皮肤皱褶处。 清洗时切忌用热水或少量水擦洗，以免扩张血管，加速毒物吸收。 若眼部接触到毒物时，不可用中性的溶液冲洗以免发生化学反应造成角膜、结膜的损伤，应采用清水或等渗盐水大量冲洗。 （ 3） 食入性中毒 常用催吐、洗胃、导泻、灌肠和使用吸附剂等方法清除胃肠道尚未吸收的毒物，应尽早进行。 2维持基本生命 心跳、呼吸骤停者应立即予以心肺复苏术，条件允许时尽早采用气管插管、吸氧和呼吸机治疗。 呼吸道梗阻者应立即清理呼吸道，解除梗阻。 并迅速建立静脉通道，保证各项治疗顺利进行。 3促进已吸收毒物的排出（ 1） 利尿 输液可增加尿量而促进毒物排出。 苯巴比妥钠、水杨酸类、苯丙胺等可用强利尿剂如呋塞米促进其排出， 20%甘露醇等渗透性利尿剂尤适用于伴有脑水肿或肺水肿的中毒病人。 （ 2） 吸氧 一氧化碳中毒时，吸氧可促进碳氧血红蛋白解离，加速一氧化碳排出。 高压氧治疗是一氧化碳中毒的特效方法。 （ 3） 血液净化 包括血液（腹膜）透析、血液灌流和血液置换。 4特效解毒剂的应用 有些中毒有特效解毒剂，应尽早使用。 金属中毒解毒药多属于螯合剂。 最常用的有依地酸钙钠，适用于无机铅中毒，二巯基丙醇可用于砷、汞、金、锑中毒。 高铁血红蛋白症解毒药亚甲蓝（美蓝）可用于治疗亚硝酸盐、苯胺、硝基苯及杀虫脒等中毒引起的高铁血红蛋白血症。 氰化物中毒采用亚硝酸盐 机磷农药中毒使用阿托品、碘解磷定、氯解磷定等。 5对症处理 很多急性中毒并无特效解毒剂或解毒疗法。 因此，对症治疗非常重要。 其目的在于保护生命脏器，恢复功能，帮助病人度过难关。 （二）一般护理1急性中毒者应卧床休息、保暖。 病情许可时，鼓励病人进食高蛋白、高碳水化合物、高维生素的无渣饮食；腐蚀性毒物中毒者应早期给乳类等流质饮食；吞服腐蚀性毒物者应特别注意口腔护理。 昏迷、惊厥患者做好相应护理。 对服毒自杀者，要做好病人的心理护理，防范病人再次自杀。 2密切观察病人神志、瞳孔和生命体征的变化，详细记录出入量，维持水及电解质平衡。 注意观察呕吐物及排泄物的性状，必要时留标本送检。 及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，给予氧气吸入，必要时气管插管等，做好心脏监护。 3健康教育 加强防毒宣传。 在厂矿、农村、城市居民中结合实际情况，向群众介绍有关中毒的预防和急救知识。 可因时、因地制宜地进行防毒宣传，如在初冬宣传预防煤气中毒，农村喷洒农药季节宣传防止农药中毒。 不要吃有毒或变质的食物，禁止食用河豚、棉子油。 新腌制的咸菜、变质韭菜、菠菜、萝卜等蔬菜均不可食用。 严格遵守有关毒物的防护和管理制度，加强毒物保管。 四、常见急性中毒的救护（一） 有机磷杀虫剂中毒 有机磷农药大多数属于磷酸酯类或硫代磷酸酯类化合物，呈油状或结晶状，有大蒜臭味。 其杀虫效力高，对人畜均有毒性。 根据大鼠急性经口进入体内的半数致死量（ 将有机磷杀虫剂分为四类（见表 91中毒原因 有机磷杀虫剂可经胃肠呼吸道、皮肤及粘膜吸收。 中毒主要由于误服、自服或摄入被杀虫剂污染的水源和食物；生产或喷洒杀虫药时皮肤吸收以及吸入农药所致；也有因误用有机磷农药治疗皮肤病或驱虫而发生中毒。 2致病机制（ 1）直接损害 有机磷杀虫剂刺激或腐蚀胃粘膜，引起急性胃粘膜病变。 毒物可直接损害组织细胞，肝细胞及。