健康史的内容－健康评估课件－李群芳，熊瑛

健康史的内容－健康评估课件－李群芳，熊瑛内容摘要：

健康史的内容－健康评估课件－李群芳，熊瑛 第二节健康史的内容第二章 健康评估方法交谈的内容，是关于被评估者过去、目前健康状况及其影响因素的主观资料。 包括：被评估者目前的健康状况；既往的健康状况；影响健康状况的有关因素；护理对象对自己健康状况的认识与反应等。 ）一般项目一般项目：包括姓名、性别、年龄、婚姻、民族、职业、籍贯、文化程度、宗教信仰、家庭地址及电话号码，同时应注明资料来源及其可靠程度、交谈日期、记录日期等。 病人此次入院感觉 最主要、最明显的 症状或体征及其性质和持续时间 ，也是病人此次就诊的主要原因。 1、简明扼要、高度概括，一般 <20个字。 2、症状或体征应按发生的先后顺序描述。 3、不能用医生的诊断用语。 （二）主诉括1、起病情况：起病时间 、发病缓急、病因与诱因等2、主要症状的特点3、伴随症状4、病情发展与演变过程5、诊疗和护理经过6、病后一般情况（三）现病史）既往史既往史：包括既往的健康状况和曾患的疾病，特别是与现病有密切关系的疾病，如各种传染病、外伤史、手术史、预防接种史、过敏史等。 ）用药史用药史：询问以前及目前用药情况，包括药物名称、剂型、用法、用量、效果及不良反应。 对于过去用药史，主要询问有无药物过敏史、药物疗效及主要副作用等。 ）个人史个人史：1、社会经历 ;2、职业及工作条件；3、生活习惯及嗜好；4、冶游史。 ）生长发育史生长发育史：1生长发育情况2月经史记录格式：行经期 (d)初潮年龄 末次月经时间（ 闭经年龄月经周期 (d)3婚姻史4生育史）家族史家族史：主要是了解病人父母、兄弟、姐妹、子女的健康与疾病情况，特别应询问有无与病人相同或相似的疾病，如血友病、糖尿病、高血压、冠心病、肿瘤、精神病、哮喘等具有遗传倾吐的疾病史。 例 ：患者，男性， 60岁，有心绞痛病史 6年，于今天凌晨 4时突然感到胸骨后压榨样疼痛，向左肩和左上肢放射，伴有恶心、呕吐、大汗淋漓和窒息感，含服硝酸甘油无效，于 6时 10分来院急诊。 以“急性心肌梗死”收住院。 病后精神差，食欲不振。 思考：根据健康史的内容写出该患者的主诉与现病史。 题评析 ：该患者主诉为“胸骨后压榨样疼痛 2小时”。 现病史如下：（ 1）起病情况及患病时间：起病急、时间短仅 2小时。 （ 2）主要症状特点：疼痛位于胸骨后，压榨样，向左肩和左上肢放射。 （ 3）伴随状况：伴恶心、呕吐、大汗淋漓和窒息感。 （ 4）诊疗及护理经过：含服硝酸甘油无效，急诊以“急性心肌梗死”收住院。 （ 5）一般情况：精神差，食欲不振。 天开始胸痛、咳嗽、肢浮肿 要症状特点 个扮护士，运用交谈的技巧收集健康资料。