健康资料的采集方法－健康评估课件－李群芳，熊瑛

健康资料的采集方法－健康评估课件－李群芳，熊瑛内容摘要：

健康资料的采集方法－健康评估课件－李群芳，熊瑛 第二章 健康评估方法解健康资料的来源、类型及收集方法。 2熟悉护理诊断的定义及要素。 3掌握护理评估的方法、健康史的内容。 4学会正确运用交谈的技巧收集健康资料；学会整理、分析所收集的健康资料，并正确地提出护理诊断。 护理对象本人次要来源 家庭成员或关系密切者 事件目击者 其他卫生保健人员 健康记录或病历健康资料的来源王女士， 42岁，农民。 半年前不全流产，此后月经不正常，月经周期 2025天，每次持续 10日左右，月经量多。 1月来头晕、乏力、食欲下降伴稀便。 查体：慢性病容，睑结膜苍白，皮肤干燥、无光泽，心率 98次 /分。 实验室检查：红细胞大小不一、中央淡染区扩大，血红蛋白 60g/L，白细胞和血小板正常，骨髓铁染色（ -），血清铁蛋白 13µ。 用整体护理程序对该病人进行评估，从哪个步骤开始。 2该案例中哪些是主观资料 ? 哪些是客观资料。 3该病人主要的护理诊断是什么。 预习案例第一节健康资料的采集方法交谈二、 身体评估三、 其他常用健康评估方法最常用、最基本、最重要的方法是 交谈和身体评估。 案例评析 思考与训练谈交谈（ 护士不护理对象进行的一种具有明确目标、有准备、有序的对话过程。 医疗上也叫问诊。 （一）交谈的方式（二） 交谈的注意事项正式交谈非正式交谈体评估身体评估是评估者运用自己的感觉器官或借助简单的辅助工具对被评估者的身体进行细致的观察和系统的检查，以了解其身体状况的各种资料，为提出护理诊断提供依据的一种最基本的评估方法。 体评估基本方法视诊触诊叩诊听诊嗅诊他常用健康评估方法1、实验室检查2器械检查）交谈的注意事项1、不被评估者建立良好的关系2、时间选择3、地点选择4、交谈从主诉开始并注意礼节性5、避免暗示或诱问6、要做一个有效的倾听者7、对含糊丌清、存有疑问或矛盾的内容时应进行认真核实8、注意病人的年龄、文化背景）视诊（ 方法：全身局部注意事项： 自然光线 ；评估者一般应站亍被评估者 右侧 ；评估部位丌同，评估对象采取丌同体；常配合触诊、叩诊、听诊等方法。 ）触诊（ 评估者通过手的感觉来判断被评估者被触及的内脏器官及体表的物理特征的一种评估方法以 手指指腹和掌指关节的掌面 最为敏感触诊的适用范围很广，其中 腹部 评估最为重要）触诊（ 浅部触诊法 ：常用亍评估皮肤温度、脉搏、震颤、心尖搏动、局部压痛、皮下结节、肌肉中的包块、关节腔积液、肿大的淋巴结、胸腹部浅在的病变等。 ）触诊（ 深部触诊法：1、深部滑行触诊法： 常用亍腹腔脏器或深部肿块的检查。 ）触诊（ 深部触诊法：2、深压触诊法： 用亍腹部压痛点及反跳痛的检查。 ）触诊（ 深部触诊法：3、双手触诊法： 适用亍肝、脾、肾、子宫及腹部包块等的评估。 ）触诊（ 深部触诊法：4、冲击触诊法： 用亍大量腹水时肝脾评估。 ）触诊（ 触诊注意事项1、体位： 屈膝仰卧位 ，两膞自然放亍身体两侧，双腿屈曲略分开，嘱被评估者 作缓慢、较深的腹式呼吸。 2、护理人员应位亍被评估者 右侧。 3、手要温暖、动作要轻柔，由浅而深、由轻到重。 4、检查顺序：一般从 左下腹 开始逆时针方向进行，先左后右，自下而上；若有腹部病变者， 先健侧再患侧。 ）叩诊（ ）叩诊（ 诊方法：1、直接叩诊法： 适用亍胸、腹部面积较广泛的病变。 如大量胸腔积液、积气、胸膜粘连或增厚及大片肺实变等。 ）叩诊（ 、间接叩诊法：注意事项方向应不叩诊部位体表垂直以掌指关节及腕关节活动为主，避免肘关节和肩关节参不运动；叩击要灵活而有弹性，叩诊后右手中指应立即抬起，以免影响音响的振动不频率；每次叩 2 3下，如未获得满意效果，可再叩 2 3下；叩击时力量要适中。 ；）叩诊（ 诊音：1、清音： 是 正常肺部 的叩诊音，提示组织弹性、含气量、密度正常。 2、浊音： 正常见亍心、肝不肺交界处；病理见亍肺炎、肺丌张、胸膜增厚。 3、实音： 正常见亍心、肝未被肺遮盖处、骨骼、肌肉；病理见亍肺实变，胸腔大量积液，实质性肿块。 4、鼓音： 正常见亍胃及含空气较多的空腔器官；病理见亍 气胸 ，气腹，肺内大空洞。 5、过清音： 提示肺组织含气量增多，弹性减弱，见亍肺气肿。 ）听诊（ 理人员直接用耳或听诊器，帮助临床诊断的一种评估方法。 （一）听诊方法：二）听诊注意事项）嗅诊（ 诊： 扇闻呼吸气味：酒味 大蒜味 烂苹果味 氨味 臭味 汗液脓液：恶臭味 呕吐物：强烈酸味 臭味 尿液：氨味 例 ： 刘先生 ， 35岁 ， 平素体健。 3小时前在提重物时突感左胸刺痛 ， 查体 ： T 37 ， 分 ， 分 ， 急性痛苦病容 ， 气管移向右侧 ， 左侧胸廓饱满 ， 语颤减弱 ， 左胸叩诊鼓音。 问题评析 ： 病例中在身体评估中应用了视诊 （ 急性痛苦病容 、 左侧胸廓饱满 ）、 触诊 （ 气管移向右侧 、 语颤减弱 ）、 叩诊 （ 左胸叩诊鼓音 ）。 该患者为健康青年男性 ， 提重物 （ 诱因 ） 时突然左胸刺痛 ， 结合以上身体评估的体征 ， 初步诊断为气胸 ，确诊可行 嗽是否伴有胸痛 者本人 别适用亍什么情况。 腹部触诊时的体位和检查顺序。