抗慢性心功能不全药－药理学课件－吴宏

抗慢性心功能不全药－药理学课件－吴宏内容摘要：

抗慢性心功能不全药－药理学课件－吴宏 第十九章抗慢性心功能不全药123【 学习目标 】识别非强心苷类正性肌力药、血管紧张素转化酶抑制药、减轻心脏负荷药、 受体阻断药抗心功能不全的作用特点。 领会强心苷类药物的作用及机制、用途、毒性反应及其防治措施。 描述慢性心功能不全的病理生理过程。 慢性心功能不全（ 称充血性心力衰竭，是各种病因引起的心室重构、心肌收缩与舒张功能障碍，心脏泵血功能减退，所形成的动脉缺血、静脉淤血的一种临床综合征。 肌的结构与功能均发生变化，出现心血管重构，心率、心脏前后负荷及耗氧量增加。 同时，神经内分泌的变化还表现在交感神经及肾素 醛固酮系统（ 激活，致血管紧张素 增加，进一步加剧心脏功能障碍（图 19随着心血管系统疾病发病率的增高及人口趋于老龄化，慢性心功能不全的发病逐渐增多，致残率和致死率较高。 目前药物治疗是主要的治疗手段。 慢性心功能不全发病机制与药物作用环节第一节 正性肌力作用药一、强心苷类强心苷（ 一类选择性作用于心脏，加强心肌收缩力和影响心肌电生理特性的苷类化合物，目前在临床上使用的有地高辛（ 洋地黄毒苷(毛花苷丙 ()及毒毛花苷 k(k)等，其中以地高辛最为常用。 【 体内过程 】 强心苷类的体内过程主要与其脂溶性有关，脂溶性低的药物【 药理作用 】强心肌收缩力）强心苷对心脏有高度选择性，其正性肌力作用表现以下特点：（ 1）缩短收缩期（ 2）增加衰竭心脏的输出量（ 3）降低衰竭心脏耗氧量慢心率）慢传导）【 作用机制 】 治疗量的强心苷能选择性与心肌细胞膜上的强心苷受体 K+度地抑制该酶的活性，使 K+交换受阻，细胞内的 度升高，促进了潜在的换，使 流增加，储释放 加，故心肌细胞内度升高，通过兴奋 中毒量的强心苷，过度地抑制 K+细胞内的 量增加，致胞内 增加，诱发心肌细胞后除极触发活动；同时 K+量明显减少，使细胞内缺 K+，导致心肌细胞自律性增高，传导减慢，易致心律失常。 【 临床用途 】强心苷类药物是治疗慢性心功能不全的主要药物，但对不同原因所致者，疗效有一定的差异。 1）心房颤动（ 2）心房扑动（ 3）阵发性室上性心动过速【 毒性反应与防治 】 强心苷是一类治疗指数较低的药物，一般治疗量已经接近中毒量的 60%。 1）消化系统反应 较为常见，表现为厌食，恶心、呕吐、腹泻等是强心苷中毒的先兆症状。 应注意与强心甙用量不足心衰未受控制所致的胃肠道症状相鉴别。 （ 2）神经系统反应 主要有头痛，头晕、乏力、失眠、谵妄、视觉障碍，如黄视、绿视、视物模糊等。 色视是强心苷中毒的先兆症状，可作为停药的指征。 （ 3）心脏毒性反应 是最严重的中毒反应，可发生各种类型的心律失常，以室性早搏和房室传导阻滞最为常见，也可出现窦性心动过缓。 室性心动过速最为严重，一旦发生应立即抢救，否则可发展为心室纤颤。 1）预防： 避免中毒的诱因，如高血钙，低血钾、低血镁及缺氧。 警惕中毒的先兆症状，如厌食、色视、早搏及窦缓（低于 60次 /分）等，一旦出现，应及时减量和停药。 心电图及强心苷血药浓度的监测则有更重要的诊断意义。 （ 2）治疗： 快速型心律失常：氯化钾是治疗强心苷中毒所致的快速型心律失常的有效药物。 钾离子与强心苷竞争 K+止毒性症状进一步的发展。 苯妥英钠能抑制室性心律失常，因能与强心苷竞争性争夺 K+多卡因对心室颤动更好，对严重中毒者可使用地高辛抗体把强心苷从 K+效迅速可靠，每毫克地高辛需用80 心动过缓、传导阻滞可用阿托品治疗。 【给药方法】1. 先全效量再用维持量这是传统用法，分为两步，既先获足够效应而后维持之。 用药先给全效量即“洋地黄化”，而后逐日给予维持量。 2. 逐日恒量给药法逐日给恒定剂量的药物，经 4 5个 后就能在血中达到稳态浓度。 二、非苷类正性肌力药（一）磷酸二酯酶抑制药米力农（ 维司力农（ 酸二酯酶是 制此酶活性将增加细胞内 挥正性肌力作用和血管舒张作用，用药后能增加心输出量，减轻心负荷，降低心肌氧耗量，缓解 床短期用于治疗急性重症 明显改善心功能，缓解症状，提高运动耐力。 （二） 受体激动药多巴酚丁胺（ 要激动心脏 1受体，能明显增强心肌收缩力，增加心输出量，改善泵血功能，但对 2受体及 1受体作用弱，临床用于心肌梗死后的 异布帕明（ 用与多巴胺相似，激动多巴胺受体及 1和1受体。 加强心肌收缩力，降低外周阻力，增加心输出量。 同时舒张肾血管，增加肾血流量，有显著利尿作用。 故能缓解 善心功能，疗效与地高辛相似。 第二节 减轻心脏负荷药一、利尿药利尿药是治疗 括中效能的噻嗪类（氢氯噻嗪、氯酞酮、吲达帕胺等）和高效能的呋塞米及低效能的螺内酯、阿米洛利等。 【 药理作用及作用机制 】 排钠利尿，减少血容量和回心血量，降低心脏前后负荷，消除或缓解静脉淤血及其所引发的肺水肿和外周水肿，对 临床用途 】 轻度 度 重度 性 性肺水肿则用呋塞米治疗。 二、血管舒张药血管扩张药通过舒张容量血管（静脉），降低心脏前负荷，静脉淤血症状减轻；舒张阻力血管（小动脉），降低心脏后负荷，动脉系统缺血改善；心脏前后负荷降低，可改善泵血功能。 常用以下药物：主要舒张小动脉 包括硝苯地平、氨氯地平、肼屈嗪、卡托普利等。 用于心排出量明显减少，外周阻力高的 主要舒张静脉 包括硝酸甘油。 用于肺静脉淤血症状明显和伴有心肌缺血的 舒张小动脉和小静脉 包括硝普钠、哌唑嗪。 用于心输出量低，肺静脉压高、肺淤血的 三节 血管紧张素转化酶抑制药药物包括卡托普利（ 依那普利（ 西拉普利（ 贝那普利（。 【 药理作用及作用机制 】 减少 生成，扩张外周血管，减轻心脏的后负荷；降低醛固酮的分泌，减轻钠水潴留，使回心血量减少，心脏的前负荷减轻；减少组织中，阻止或逆转心血管重构，改善心功能。 此外， 少去甲肾上腺素的释放，恢复 受体数目，提高副交感神经的张力。 【 临床用途 】 治疗心功能不全，尤以重症及难治性心衰以及高血症伴心功能不全者。 临床常与利尿药、地高辛合用，作为治疗 不良反应 】 干咳、血管神经性水肿、皮疹、味觉缺乏、血钾升高、脱发等。 因对胎儿有害孕妇禁用。 第四节 受体阻断药该类药物包括：卡维地洛（ 比索洛尔（ 美托洛尔（ 【 药理作用及作用机制 】 阻断 受体，阻断儿茶酚胺的心脏毒性。 上调 受体数目，恢复对儿茶酚胺的敏感性，促进心肌舒缩功能的协调性。 抑制 张血管，减轻水钠潴留，降低心脏前后负荷，减少心肌耗氧量，逆转心室重构，改善心功能。 减慢心率，延长左室充盈时间，增加心肌血流灌注。 抗心律失常作用，降低 卡维地洛阻断 受体，降低后负荷。 降低心肌细胞内的 和自由基，减少心肌细胞的损伤和死亡。 【临床用途】目前临床主要用于扩张型及缺血性善心功能，阻止症状恶化，也用于律失常、冠心病、心梗等，可降低心律失常及猝死的发生率，注意从小剂量开始，加用合用其他抗 利尿药、 心苷等）可消除其负性肌力作用。 严重心动过缓、左室功能减退、房室传导阻滞、低血压及支气管哮喘慎用或禁用。 思考 1治疗慢性心功能不全的药物有哪几类。 各举一药名。 2强心苷正性肌力的作用机制是什么。 3简述强心苷治疗房颤和房扑的药理学依据。 何防治。