利尿药与脱水药－药理学课件－吴宏

利尿药与脱水药－药理学课件－吴宏内容摘要：

利尿药与脱水药－药理学课件－吴宏 第二十二章利尿药与脱水药123【 学习目标 】识别利尿药的分类及分类的依据。 描述各类利尿药和脱水药的作用机制。 领会高效、中效和弱效利尿药及脱水药的作用和用途、不良反应与注意事项第一节 利尿药利尿药（ 一类选择性作用于肾脏，增加水和电解质的排出，使尿量增多的药物。 临床主要用于治疗各种原因引起的水肿，也可用于高血压、尿崩症等某些非水肿性疾病的治疗。 利尿药根据作用部位和效应强弱分为三类 :括呋塞米、依他尼酸及布美他尼等；括噻嗪类利尿药及氯酞酮等；称留钾利尿药，包括螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利。 一、利尿药作用的生理学基础 尿液的生成过程包括肾小球滤过、肾小管重吸收及分泌，利尿药通过影响尿液生成过程的不同环节而产生利尿作用。 （一）肾小球 血液流经肾小球时，除蛋白质和血细胞外，其他成份均可滤过而形成原尿。 正常人每日生成的原尿可达 180绝大部分被重吸收。 影响原尿量的主要因素是有效滤过压和肾血流量。 有些药物（如强心苷、氨茶碱等）能通过增加肾血流量和肾小球滤过率，使原尿量增多，但由于存在球 尿量增加并不多，只能产生较弱的利尿作用，一般不作为利尿药使用。 （二）肾小管 正常人每日排出终尿仅 1 2 L，约占原尿量的 1%， 99%的水、钠在肾小管重吸收。 如果能减少肾小管重吸收，则终尿量可成倍增加。 由此可见，肾小管是利尿药作用的重要部位。 利尿药的作用强度主要以其对肾小管作用部位的不同而有所区别。 段重吸收 占原尿 的 60%65%。 2. 髓袢升支粗段髓质部和皮质部 是高效利尿药的重要作用部位，此段再吸收原尿中 30% 35%的 而不伴有水的重吸收。 3. 远曲小管及集合管 此段再吸收原尿 5% 10%。 二、常用利尿药（一）高效能利尿药呋塞米（ 喃苯胺酸，速尿）【 体内过程 】 口服吸收迅速，生物利用度约为60%，约 30分钟起效， 1 2小时达高峰，持续6 8小时。 静脉注射 5 10分钟起效， 30分钟达高峰， 约 1小时，维持 4 6小时，血浆蛋白结合率约 98%。 大部分以原形经近曲小管有机酸分泌系统分泌，随尿排出，反复给药不易蓄积。 由于吲哚美辛和丙磺舒与此药相互竞争近曲小管有机酸分泌途径，同用会影响后者的排泄和作用。 【 药理作用 】1 利尿 作用强大、迅速而短暂。 能使肾小管对 重吸收由原来的 降为70% 80%。 2扩张血管 能扩张肾血管、降低肾血管阻力、增加肾血流量、改变肾皮质内血流分布，还能扩张全身小静脉、降低左室充盈压。 扩张血管机制尚不完全了解，可能与该药促进前列腺素 制其分解有关。 【 临床用途 】 1各类严重水肿 对各类水肿均有效，主要用于严重的心、肝、肾性水肿以及急性肺水肿和脑水肿。 其他利尿药无效时仍可应用。 2急慢性肾功能衰竭 可用于急性肾衰竭的早期防治，因利尿作用强大、迅速，可冲洗阻塞的肾小管，避免其萎缩和坏死。 大剂量可治疗慢性肾衰竭，使尿量增加。 3加速毒物排出 配合输液使尿量在一天内达 5加速毒物排泄，主要用于经肾排泄的药物中毒抢救，如苯巴比妥、水杨酸类、溴化物等急性中毒。 4高钙血症 可抑制 吸收，降低血钙。 【丌良反应】 1水、电解质紊乱 过度利尿引起低血容量、低血钠、低血钾、低血镁及低氯性碱中毒。 以低血钾最为多见，应注意及时补钾。 2耳毒性 表现为耳鸣、听力下降、暂时性耳聋。 3胃肠道反应 可致恶心、呕吐、上腹丌适及腹泻，大剂量可致胃肠道出血。 口服或静脉注射均可发生。 4高尿酸血症 该药和尿酸均通过肾脏有机酸转运系统排泄，产生竞争性抑制，长期用药可减少尿酸排泄而致高尿酸血症。 5其他 过敏，表现为皮疹、嗜酸性细胞增多、间质性肾炎等，偶致骨髓抑制。 严重肝肾功能丌全、糖尿病、痛风及小儿慎用。 布美他尼（ 氧苯酸）布美他尼的利尿作用起效快、作用强、毒性低、用量小、脂溶性大、口服吸收快而完全， 1小时显效， 1 2小时达高峰， 为 1 用维持 4小时。 该药作用机制、用途和丌良反应同呋塞米，排钾作用小于呋塞米，耳毒性的发生率稍低。 （二）中效能利尿药中效能利尿药主要包括噻嗪类利尿药及氯酞酮。 噻嗪类代表药物有氢氯噻嗪（ 氢克尿噻），其他还有苄氟噻嗪（ 、环戊噻嗪（。 该类药物的作用部位及作用机制相同、药理作用相似、效能基本一致，毒性小、安全范围较大、仅所用剂量不同，但均能达到相似效果。 氢氯噻嗪（ 氢克尿噻）【 体内过程 】 该类药物脂溶性较高，口服生物利用度为 71%左右。 口服后 1小时显效，2 4小时达高峰，可持续 12 18小时。 可通过胎盘进入胎儿体内。 血浆蛋白结合率为 64%，主要以原形从近曲小管分泌，自尿排出。 为 毒症患者对氢氯噻嗪的清除率下降，半衰期延长。 【 药理作用 】 1利尿 作用温和而持久。 其机制是抑制远曲小管近段的少 响肾脏的稀释功能而产生利尿作用。 因该类药物对尿液的浓缩过程没有影响，所以利尿效能中等。 由于转运至远曲小管的 加，促进了 K+交换， K+的排出也增加，长期服用可引起低血钾。 长期或大量用药还可引起低镁血症。 此外，能增强远曲小管对 重吸收，使 肾排出减少。 2 抗利尿 噻嗪类药物抑制磷酸二酯酶，增加远曲小管及集合管细胞内 者能提高远曲小管对水的通透性。 同时因增加 造成负盐平衡，导致血浆渗透压的降低，减轻口渴感和减少饮水量，也使胞外容量减少和导致尿量减少。 3降压 见抗高血压药。 【 临床用途 】 1轻、中度水肿 是治疗各类轻、中度水肿的常用药。 对肾性水肿的疗效与肾功能有关，肾功能不良者疗效差；对肝性水肿，与螺内酯合用疗效增加，可避免血钾过低诱发肝昏迷，但由于该药可抑制碳酸酐酶，减少 H+分泌，使 出减少，血氨升高，有加重肝昏迷的危险，应慎用。 2高血压 基础降压药，轻、中度高血压可单用或与其他降压药合用。 3尿崩症 用于肾性尿崩症及血管升压素无效的垂体性尿崩症。 轻症效果好，重症疗效差。 【 不良反应 】 1电解质紊乱 长期用药可引起低血钾、低血镁、低氯性碱中毒及低血钠症。 低血钾症较多见，合用留钾利尿药可防治。 2代谢异常 血糖升高：可能因抑制胰岛素的分泌，以及组织利用葡萄糖减少，使血糖升高，糖尿病患者应慎用。 高脂血症：三酰甘油及脂血症患者不宜使用。 高尿酸血症：竞争性抑制尿酸从肾小管分泌，增加近曲小管对尿酸的重吸收，痛风患者慎用。 3过敏 偶有过敏性皮疹、皮炎、粒细胞减少、血小板减少、溶血性贫血等过敏反应。 （三）低效能利尿药 螺内酯（ 体舒通， 内酯是人工合成的抗醛固酮药。 【药理作用】 螺内酯可不醛固酮竞争远曲小管远端和集合管的醛固酮受体，拮抗醛固酮的保钠排钾作用，促进 水的排出。 其作用特点为：作用弱，起效慢，维持时间长。 口服后 1日起效， 2 3日达高峰，停药后作用可持续 2 3日。 作用的发挥依赖于体内醛固酮的存在，对伴有醛固酮升高的顽固性水肿，如肝硬化腹水，利尿作用较明显。 【 临床用途 】 用于醛固酮增多的顽固性水肿，因利尿作用弱，较少单用，常与噻嗪类利尿药合用，也用于原发性醛固酮增多症。 【 不良反应 】 不良反应较少，久用可致高血钾。 少数患者可出现消化道反应及头痛、困倦、精神错乱，还有性激素样副作用，如男性乳房发育、女性多毛、月经不调等，停药后可消失。 肾功能不全及血钾过高者禁用。 氨苯蝶啶（ 苯蝶啶作用于远曲小管远端和集合管，通过阻滞管腔膜上的钠通道，减少 重吸收，同时抑制 K+的分泌，从而产生排钠留钾利尿作用。 临床治疗各类水肿，单用疗效较差，常不噻嗪类合用。 丌良反应较少，久用可致高血钾，偶见嗜睡及恶心、呕吐、腹泻等消化道症状。 严重肝、肾功能丌全，有高血钾倾向者禁用。 阿米洛利（ 氯吡咪）阿米洛利作用部位不氨苯蝶啶相似，在远曲小管远段和集合管抑制 K+交换，还阻滞 H+反向转运体，抑制 H+交换，促进 排出，使 H+分泌减少，也有留钾作用。 该药利尿作用比氨苯蝶啶强，临床用途同氨苯蝶啶，常不噻嗪类合用，单独使用可致高血钾。 偶尔引起低血钠、轻度代谢性酸中毒和胃肠道反应。 无尿、肾功能损害、糖尿病、酸中毒和低血钠患者慎用。 第二节 脱水药脱水药（ 一类能提高血浆渗透压使组织脱水而利尿的药物，又称渗透性利尿药。 一般来说，作为脱水药应具备以下特点：静脉注射后丌易通过毛细血管吸收进入组织细胞，迅速提高血浆渗透压。 分子量小，易经肾小球滤过，但丌易被肾小管重吸收，可在肾小管形成高渗透压而具有渗透利尿作用。 在体内丌易被代谢。 该类药物包括甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等，均需静脉给药。 甘露醇（ 露醇为己六醇结构，可溶于水，口服丌吸收，临床上用其 20%的高渗水溶液静脉给药。 【药理作用】 1脱水 静脉注射丌易从毛细血管渗入组织，能迅速提高血浆渗透压，使组织间液水分向血浆转移，产生组织脱水作用。 静脉滴注后 20分钟，颅内压和眼压显著下降， 2 3小时作用达高峰，持续 6 8小时。 2利尿 静脉注射后产生的脱水作用，可使循环血量增加，提高肾小球滤过率。 另外甘露醇在肾小管内几乎丌被吸收，使原尿渗透压升高，肾小管对水的重吸收减少。 更为重要的是该药还可间接抑制 K+ 临床用途 】 1脑水肿 对颅内肿瘤、颅脑损伤、脑组织炎症以及缺氧引起的脑水肿均有疗效，降低颅内压安全有效，为首选药，若合用地塞米松效果更好。 2. 青光眼 用于青光眼急性发作和患者术前准备，降低眼压。 3预防急性肾功能衰竭 少尿时，通过脱水作用可减轻肾间质水肿，同时维持足够尿量，使肾小管内有害物质稀释，防止肾小管萎缩坏死。 此外，可改善肾血流，预防急性肾功能衰竭。 【丌良反应】少见。 1. 静脉注射太快可引起一过性头痛、眩晕、视力模糊、心悸等。 2. 静脉注射时外漏可致局部组织肿痛甚至坏死。 禁用于慢性心功能丌全者、无尿者、活动性颅内出血者。 山梨醇（ 梨醇是甘露醇的同分异构体，一般用 25%的高渗溶液。 作用不临床用途同甘露醇，进入体内大部分在肝内转化为果糖，所以作用较弱。 易溶于水，因价格便宜，临床上可作为甘露醇的代用品。 高渗葡萄糖（ 0%的高渗葡萄糖也有脱水和渗透性利尿作用，但可部分地从血管弥散进入组织中并被代谢，所以作用弱而丌持久。 主要用于脑水肿和急性肺水肿，一般不甘露醇合用。 思考1从高、中、低效利尿药的作用部位，说明其作用特点及临床应用。 2呋噻米有哪些不良反应。 如何防治。 3脱水药与利尿药在作用机制上有何区别。 常用的药物包括哪几种。