女性生殖系统与乳腺疾病－病理学课件－曾祥麒，赵其辉

女性生殖系统与乳腺疾病－病理学课件－曾祥麒，赵其辉内容摘要：

女性生殖系统与乳腺疾病－病理学课件－曾祥麒，赵其辉 病理学第十六章 女性生殖系统与乳腺疾病1 识记慢性子宫颈炎的病理变化与分型。 2 描述宫颈上皮内肿瘤 、 子宫内膜异位症 、 子宫内膜增生症的病理变化；各型乳腺增生性病变的病变特点；乳腺癌的病理变化 、 扩散途径及病理临床联系。 3 列举子宫上皮内肿瘤的分级及临床意义；葡萄胎 、 侵蚀性葡萄胎 、 绒毛膜上皮癌 、 乳腺癌的病理变化；乳腺增生性病变与乳腺癌的关系。 【学习目标】患者，女， 28岁，停经 3个月，因阴道流血就诊。 检查发现子宫大小如妊娠 4个月，血 ， 满弥漫光点和小囊样无回声区。 思考：患者可能为哪种疾病并需要进行哪些治疗。 预习案例16 / 性子宫颈炎（一）病因和发病机制引起慢性子宫颈炎的病原体主要有链球菌、葡萄球菌、大肠杆菌和肠球菌；也可由特殊的病原体如沙眼衣原体、淋球菌、单纯疱疹和人类乳头状瘤病毒（ 引起。 此外分娩、机械损伤也是慢性宫颈炎的诱发因素。 （二）病理变化1子宫颈糜烂2子宫颈腺体囊肿3子宫颈息肉4子宫颈肥大图 16性子宫颈炎二、子宫颈上皮内肿瘤子宫颈上皮内瘤变（ 是指从子宫颈上皮非典型增生到原位癌的一系列病变，称为子宫颈上皮内肿瘤或子宫颈上皮内瘤变。 子宫颈上皮非典型增生属癌前病变，是指子宫颈鳞状上皮被不同程度异型性的细胞所取代。 当上皮全层皆为异型细胞所替代而尚未突破基底膜时，则称为原位癌（图 16图 16宫颈原位癌二、子宫颈上皮内肿瘤子宫颈非典型性增生常见于子宫颈鳞状上皮与子宫颈管柱状上皮交界处的黏膜。 肉眼观：子宫颈非典型增生似正常黏膜，或仅显示为糜烂。 镜下观：细胞大小形态不一，核增大深染，核浆比例增大，核分裂像增多，细胞极性紊乱。 病变由基底层逐渐向表层发展，依据其病变程度不同分为三级： 级（即非典型增生 级），异型细胞局限于上皮的下 l/3； 级（即非典型增生 级），异型细胞累及上皮层的下 l/3至 2/3； 级（即非典型增生 级），增生的异型细胞超过全层的 2/3，但还未累及上皮全层（图 16图 16宫颈上皮内瘤变（ I， 宫颈癌（一）病因和发病机制子宫颈癌的病因尚未明了，一般认为与早婚、多产、性生活紊乱、宫颈撕裂伤、局部卫生不良、包皮垢刺激等因素有关。 经性传播人类乳头状瘤病毒（ 染也可能是子宫颈癌致病主要因素之一。 三、子宫颈癌（二）类型及病理变化1形态学类型（ 1）糜烂型（ 2）外生菜花型（ 3）内生浸润型 图 16宫颈癌 （外生菜花型）三、子宫颈癌（二）类型及病理变化2组织学类型（ 1）子宫颈鳞状细胞癌（ 2）子宫颈腺癌（三）扩散1直接蔓延2淋巴道转移三、子宫颈癌（二）类型及病理变化2组织学类型（ 1）子宫颈鳞状细胞癌（ 2）子宫颈腺癌（三）扩散1直接蔓延2淋巴道转移3血道转移三、子宫颈癌（四）病理临床联系早期子宫颈癌常无自觉症状，与宫颈糜烂不易区别。 随病变进展，癌组织可破坏血管，患者出现不规则阴道流血或接触性出血。 因癌组织坏死继发感染，并刺激宫颈腺体使其分泌亢进，导致白带增多，并伴特殊腥臭味。 晚期因癌组织侵犯盆腔神经，出现下腹部及腰骶部疼痛。 四、子宫内膜异位症子宫内膜异位症（ 是指子宫内膜腺体和间质出现于子宫内膜以外的部位。 80%发生在卵巢，此外还可发生于子宫阔韧带、直肠子宫陷凹、盆腔腹膜、腹部手术瘢痕、脐部、阴道、外阴和阑尾等处。 如子宫内膜腺体及间质异位于子宫肌层中（至少距子宫内膜的基底层 2 3为子宫腺肌病（图 16图 16宫腺肌病四、子宫内膜异位症（一）病因和发病机制病因与发病机制未明。 可能与下列几种情况有关：月经期子宫内膜经输卵管返流到腹腔器官并种植于此；子宫内膜经血流播散、种植于远隔器官；子宫内膜在手术时种植在手术切口；异位的子宫内膜由体腔上皮通过化生形成。 （二）病理变化肉眼观：异位的子宫内膜呈紫红或棕黄色的结节状，质软似桑葚，可与周围组织发生纤维性粘连。 若发生在卵巢，反复出血使卵巢体积增大，形成囊腔，内含黏稠的咖啡色液体，称为巧克力囊肿。 镜下观：可见与正常子宫内膜相似的异位的子宫内膜腺体。 少数陈旧病例，仅见增生的纤维组织和含有含铁血黄素的巨噬细胞。 四、子宫内膜异位症（三）病理临床联系子宫内膜异位症的典型表现为进行性加重的痛经。 受卵巢分泌激素的影响，异位子宫内膜发生周期性、反复性出血。 患者还可伴有下丘脑垂体卵巢性腺轴功能紊乱，出现月经失调和不孕症。 五、子宫内膜增生症子宫内膜增生症（ 是由于内源性或外源性雌激素增高引起的子宫内膜腺体或间质增生，（一）病因和发病机制主要与雌激素分泌过多、孕激素缺乏有关。 青春期，下丘脑垂体卵巢性腺轴尚未建立稳定的周期性调节，使月经周期中大量生长的卵泡无排卵、无黄体形成和孕激素的产生，使子宫内膜呈增生期改变而无分泌期改变。 绝经期妇女的卵巢功能减退，雌激素锐减，达不到促使排卵的水平，同样也可引起子宫内膜的增生。 此外，精神紧张、恐惧、抑郁和环境骤变等因素也可引起下丘脑垂体卵巢性腺轴功能紊乱。 五、子宫内膜增生症（二）病理变化肉眼观：子宫内膜呈弥漫性或局灶性增厚，其厚度常超过 5灰白或淡黄，质地韧。 组织学根据增生子宫内膜的形态结构与分化程度，将其分为以下三种类型：1单纯性增生2复杂性增生3非典型增生图 16 16宫内膜增生症（三）病理临床联系因为下丘脑垂体卵巢性腺轴功能紊乱，患者出现不规则子宫出血，特点是月经周期紊乱，月经量增多，经期延长，为无排卵型月经失调，故不能受孕。 滋养层细胞疾病滋养层细胞疾病（ 一组由于胎盘绒毛的滋养层细胞异常所致的疾病，包括葡萄胎、侵袭性葡萄胎和绒毛膜上皮癌。 患者血清及尿中绒毛膜促性腺激素（ 含量明显增高。 一、葡萄胎葡萄胎（ 称水泡状胎块，是胎盘绒毛的一种良性病变，可发生于育龄期的任何年龄，以 20岁以下和 40岁以上的孕妇中多见，这可能与卵巢功能不足或衰退有关。 本病发生有明显地域性差别，欧美国家的发病率约 1/2000次妊娠，而东南亚地区的发病率比欧美国家高出 10倍左右。 在我国较为常见， 23个省市和自治区调查统计表明发病率为 1/150次妊娠。 （一）病因及发病机制（二）病理变化（三）病理临床联系一、葡萄胎（一）病因及发病机制葡萄胎的病因未明。 染色体的异常在完全性和部分性葡萄胎的发生中可能起着主要的作用。 对葡萄胎染色体的研究表明， 90%以上的完全性葡萄胎的核型为 46，极少数为 46， ，可能在受精时，父方的单倍体精子 23， X在丢失全部母方染色体的卵中，进行自我复制形成纯合子 46， ；另10%则是两个精子 23， X 和 23， Y 在空卵中结合。 因此，完全性葡萄胎的发生可能是胚胎缺乏母方的功能性 胚胎不能发育。 部分性葡萄胎的核型多为 69， 或 69,，是带有母方染色体的正常卵细胞 23， X 和一个没有发生减数分裂的双倍体精子 46， 或两个单倍体精子结合，而导致胚胎发育夭折。 一、葡萄胎（二）病理变化肉眼观：病变局限于宫腔内，不侵蚀肌层。 胎盘绒毛高度水肿，形成透明或半透明状的水泡，内含清澈透明液体，有蒂相连，外观呈葡萄状。 若所有绒毛均呈葡萄状，称之为完全性葡萄胎；部分绒毛呈葡萄状，还保留部分正常绒毛，伴或不伴有胎儿及其附属器官者，称之为不完全性或部分性葡萄胎（图 16镜下，葡萄胎有以下三个特征：绒毛间质高度水肿；绒毛间质内血管消失，或见少量无功能的毛细血管，腔内无红细胞；绒毛膜滋养层上皮细胞有不同程度增生，并有轻度异型性。 滋养层细胞增生为葡萄胎的最重要的特征。 图 16葡萄胎一、葡萄胎（三）病理临床联系由于胎盘绒毛的高度水肿和滋养层细胞的增生，子宫体积明显增大，超过同月份正常妊娠子宫。 因胎儿已死亡，故听不到胎心音，扪不到胎体，患者也不觉胎动。 因增生的滋养层细胞有较强的侵袭血管能力，故在妊娠早期（ 2 4个月）就有少量阴道流血。 多数患者可经超声检查确诊。 因增生的滋养层细胞分泌大量人类绒毛膜促性腺激素（ 患者血、尿中 尿妊娠试验 萄胎经彻底刮宫手术可完全治愈。 约 10%的患者可转为侵蚀性葡萄胎，约 3%可恶变为绒毛膜上皮癌。 因此葡萄胎患者刮宫后须连续检测血液及尿中 、侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎（ 称恶性葡萄胎，是介于葡萄胎和绒毛膜上皮癌之间的交界性肿瘤，其与葡萄胎的主要区别是水泡状绒毛侵入子宫肌层，引起子宫肌层出血、坏死，甚至侵犯宫外组织与器官，发生肺、脑等远处器官的转移。 （一）病理变化肉眼观：子宫壁肌层内可见水泡状组织侵入，并破坏肌层静脉，形成暗红色出血性坏死结节。 镜下观：滋养层细胞增生程度和异型性比良性葡萄胎显著，常有出血、坏死，其中可见水泡状绒毛或坏死的绒毛。 （二）病理临床联系患者血清及尿中 道持续性或间断性不规则出血。 因为侵袭性葡萄胎的侵袭力强而破坏局部子宫肌壁大血管，可引起大出血。 水泡状绒毛可经静脉转移至肺，引起咯血；经血道转移至阴道壁，形成暗红色的出血性结节。 多数侵袭性葡萄胎患者经化疗可以治愈。 三、绒毛膜上皮癌绒毛膜上皮癌（ 称绒癌，是滋养层细胞的高度恶性肿瘤。 其发生多与妊娠有关，约 50%继发于葡萄胎， 25%继发于自然流产， 22 5%发生于正常分娩后， 2 5%发生于异位妊娠后。 本病主要多于 30岁左右女青年，发病机制不（一）病理变化肉眼观：肿瘤多发生于子宫底部，呈结节状，单发或多发，质软，大者可突入宫腔并侵入深肌层，甚至穿破宫壁向浆膜外浸润，形成出血、坏死，颜色呈暗红或紫蓝（图 16肿瘤自身无间质血管，依靠侵袭宿主血管获取营养，因此癌组织和周围正常组织间出现明显的出血与坏死，偶尔癌细胞大量坏死，仅在边缘处见到少数残存的癌细胞（图 16癌组织不形成绒毛或水泡状结构，此特征可与侵蚀性葡萄胎相鉴别。 图 16宫绒毛膜上皮癌 图 16毛膜上皮癌三、绒毛膜上皮癌（二）扩散绒毛膜上皮癌侵袭、破坏血管能力强，除可以在局部破坏、蔓延外，还易发生血道转移，常见部位是肺和阴道壁，其次为脑、肝、脾、肾和肠等。 （三）病理临床联系临床主要表现是葡萄胎、流产或妊娠结束数月甚至数年后，阴道出现持续不规则流血，子宫增大，血中或尿中 道转移是绒毛膜癌的显著特点，不同部位的转移灶可引起相应的临床症状。 如肺转移常有咯血、胸痛；脑转移可出现头痛、肢体麻木、瘫痪及昏迷；肾转移出现血尿等症状。 乳腺疾病一、乳腺增生性病变（一）乳腺纤维囊性变乳腺纤维囊性变（ of 一组非肿瘤性病变，也是最常见的乳腺疾患，以末梢导管和腺泡扩张、间质纤维组织和上皮不同程度的增生为特点。 可发生于青春期后任何年龄， 25 45岁是发病高峰。