肾上腺皮质激素－药理学课件－吴宏

肾上腺皮质激素－药理学课件－吴宏内容摘要：

肾上腺皮质激素－药理学课件－吴宏 第五单元内分泌系统药理第二十七章肾上腺皮质激素123【 学习目标 】识别糖皮质激素的药理作用、临床使用和不良反应。 描述盐皮质激素的作用特点。 描述促皮质激素类药的作用特点。 肾上腺皮质激素（ 称皮质激素，是肾上腺皮质所分泌激素的总称，属甾体化合物。 分为三类：盐皮质激素（ 由肾上腺皮质最外层的球状带分泌，有醛固酮、去氧皮质酮和皮质酮。 糖皮质激素（ 由肾上腺皮质的束状带合成和分泌，有氢化可的松（ 可的松（ ，其分泌和生成受促皮质素（ 节。 性激素，由肾上腺皮质网状带分泌。 临床常用的皮质激素是指糖皮质激素。 第一节 糖皮质激素【 化学结构及构效关系 】 临床应用的肾上腺皮质激素类药物多数是半合成品。 肾上腺皮质激素的基本结构为甾核（图 27构效关系：4保持生理功能必须的基团；糖皮质激素的 皮质激素的与 6引入 盐代谢作用减弱、 F，盐代谢作用更弱。 【 体内过程 】 口服、注射均吸收快而完全。 可的松或氢化可的松服后 l 2 用持续 812 h。 氢化可的松进入血液后，约 90与血浆蛋白结合。 人工合成品与皮质激素转运蛋白结合较少 (约 70 )，因而作用较强。 肝、肾疾病时皮质激素转运蛋白合成减少，故此时可使游离型药物增多，作用增强。 肝、肾功能不全患者，皮质激素灭活减慢、排泄减少，可使 延长；甲状腺功能亢进时肝灭活加速，使缩短。 可的松和泼尼松在肝内分别转化为氢化可的松和泼尼松龙才有活性，故严重肝功能不全的病人只宜选用氢化可的松或泼尼松龙。 【 生理作用 】 主要影响物质代谢 ,表现在以下几个方面： 1糖代谢：糖皮质激素能增加肝糖原、肌糖原含量，能促进糖原异生，减少机体组织对葡萄糖的利用，升高血糖。 2蛋白质代谢：糖皮质激素能促进淋巴、胸腺、肌肉、骨骼和皮肤等组织的蛋白质分解，并抑制其合成。 3脂肪代谢：短期应用对脂肪代谢无明显影响，长期大量使用会升高血浆胆固醇，激活四肢皮下的脂酶，促进皮下脂肪分解，重新分布在脸、上胸、颈背、腹部，形成如满月脸、水牛背等向心性肥胖。 4水盐代谢：糖皮质激素能保钠排钾，大量时还可引起低血钙，长期应用可致骨质脱钙。 【 药理作用 】1抗炎作用：糖皮质激素对各种原因 (物理性、化学性、生物性、免疫性等 )所致的炎症都有强大的非特异性抑制作用。 在炎症早期可减轻充血、降低毛细血管的通透性、抑制炎性细胞浸润及吞噬反应，从而缓解红、肿、热、痛等症状，在炎症后期抑制毛细血管和成纤维细胞的增生，延缓肉芽组织的生成，防止粘连及瘢痕形成，减轻后遗症。 2抗免疫作用：糖皮质激素对免疫过程的许多环节均有抑制作用。 首先抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理，其次，可使外周血中淋巴细胞迅速减少，其原因可能与淋巴细胞移行至血液以外的组织有关，而不是淋巴细胞溶解所致。 小剂量主要抑制细胞免疫，大剂量则能抑制由细胞转化成浆细胞的过程，使抗体生成减少，干扰体液免疫。 糖皮质激素还可抑制过敏介质的产生，减轻过敏性症状。 3抗内毒素作用：可提高机体对细菌内毒素的耐受力，减轻细胞损伤，减少内热原的释放，缓解毒血症症状，发挥保护机体作用，但不能中和、破坏内毒素，对外毒素无效。 4抗休克作用：对各种休克均有效，是其抗炎、抗免疫和抗毒作用的综合结果。 超大剂量糖皮质激素可用于治疗中毒性，心源性和过敏性休克。 5允许作用：糖皮质激素对某些组织细胞虽无直接作用，但可给其他激素发挥作用创造有利条件，称为允许作用（ 例如糖皮质激素可增强儿茶酚胺的收缩血管作用和高血糖素的升高血糖作用等。 6对血液与造血系统作用：糖皮质激素能刺激骨髓造血功能，使红细胞数量、血红蛋白含量及血小板数量增加，提高纤维蛋白原浓度并缩短凝血时间，使中性粒细胞的数目增多，但却抑制中性粒细胞的游走、吞噬及消化等功能，此外，还能使血中淋巴细胞和嗜酸性粒细胞减少，可能是这些细胞转移至血液以外组织的缘故。 7退热作用：糖皮质激素可能抑制体温中枢对致热源的反应性，稳定溶酶体膜，减少内源性致热原的释放，产生迅速而良好的退热作用。 8中枢神经系统作用：提高中枢的兴奋性，引起欣快、激动、失眠等，可能与糖皮质激素减少脑中抑制性神经递质氨酪酸有关。 【 临床应用 】1替代疗法：用于急、慢性肾上腺皮质功能减退症（艾迪生病）、脑垂体功能减退症及肾上腺次全切除术后等疾病。 2严重急性感染：主要用于中毒性感染或同时伴有休克者，在应用足量有效的抗菌药物控制感染的同时，用糖皮质激素作辅助治疗。 3自身免疫性疾病、过敏性疾病和器官移植排异反应：主要用于抑制免疫作用使症状缓解：自身免疫性疾病：过敏性疾病器官移植排异反应支气管哮喘4解除炎症症状抑制瘢痕形成：对结核性脑膜炎、脑炎、心包炎、风湿性心瓣膜炎以及烧伤后瘢痕挛缩等，早期应用皮质激素可减少炎性渗出，减轻纤维组织过度增生及粘连，防止后遗症的发生。 眼科疾病如虹膜炎、角膜炎、视网膜炎和视神经炎等非特异性眼炎，应用后也可迅速消炎止痛、防止角膜混浊和疤痕粘连的发生。 眼前部炎症可局部用药，眼后部炎症则需全身给药。 5抗休克：对感染中毒性休克，须与有效足量的抗菌药物合用；对过敏性休克，宜首选肾上腺素；对病情较重的患者可合用糖皮质激素；对心源性休克，应与对因治疗相结合；对低血容量性休克，在补充血容量效果不佳时，可用大剂量的糖皮质激素。 6血液病：可用于治疗儿童急性淋巴细胞性白血病、再生障碍性贫血、粒细胞减少症、血小板减少症和过敏性紫癜等。 7局部应用：对湿疹、肛门瘙痒、接触性皮炎、牛皮癣等均有疗效，多采用氢化可的松、泼尼松龙或氟轻松等软膏、霜剂或洗剂局部用药。 【 不良反应与防治 】 单剂量大量使用一般不产生不良反应，应用数日，除非剂量特大，一般也不产生不良反应，长期大剂量应用易产生不良反应。 1）医源性肾上腺皮质功能亢进：表现为脂质代谢和水盐代谢紊乱，出现满月脸、水牛背、向心性肥胖、皮肤变薄、多毛、浮肿、低血钾、高血压、糖尿病、骨质疏松等，一般停药后症状可自行恢复正常。 必要时可加用抗高血压药、抗糖尿病药治疗，并采用低盐、低糖、高蛋白饮食及加用氯化钾等措施。 （ 2）诱发或加重感染：由于糖皮质激素抑制机体免疫功能，长期应用可诱发感染或使体内潜在病灶扩散。 在治疗严重感染时，必须给予有效、足量、敏感的抗菌药物。 （ 3）消化系统并发症：糖皮质激素可刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌并抑制胃粘液分泌，降低胃肠粘膜的抵抗力，故可诱发或加剧胃、十二指肠溃疡，甚至造成消化道出血或穿孔。 （ 4）心血管系统并发症：长期应用，由于钠、水潴留和血脂升高可引起高血压和动脉粥样硬化。 （ 5）骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓等：骨质疏松多见于儿童、绝经期妇女和老人，严重者可产生自发性骨折。 由于糖皮质激素还抑制生长激素的分泌和造成负氮平衡，可影响生长发育。 妊娠头三个月使用偶可引起胎儿畸形。 1）医源性肾上腺皮质功能不全：长期大剂量使用糖皮质激素，通过负反馈，可使垂体前叶分泌现肾上腺皮质功能不全。 突然停药则出现恶心，呕吐、食欲不振、低血糖、低血压、休克等症状。 因此，停药必须逐步减量，停药后可连续适当应用 药后一年内，如遇应激状况时，应及时补充足量糖皮质激素。 （ 2）反跳现象：病人对激素产生了依赖性或者病情尚未完全控制，突然停药或者过快减药而致原病恶化的现象。 【 禁忌证 】 肾上腺皮质功能亢进症、抗菌药物不能控制的感染、活动性消化性溃疡或角膜溃疡、严重高血压、糖尿病、新近胃肠吻合术、骨折或创伤恢复期、孕妇、严重的精神病和癫痫等。 【 用法及疗程 】 1大剂量冲击疗法：适用于急性、重度疾病的抢救，常用氢化可的松静脉给药，首剂200 300日量可超过 1g，以后逐渐减量，疗程不超过 3 5天。 2一般剂量长期疗法：多用于结缔组织病、肾病综合征等慢性易复发疾病。 常用泼尼松口服，开始一日 30日三次，获得临床疗效后，逐渐减量，直至最小维持量。 3小剂量替代疗法：适用于慢性肾上腺皮质功能减退症、腺垂体功能减退症及肾上腺次全切除术后。 用一般维持量，25204隔日疗法：对某些慢性病可将 2日的总量在隔日早晨一次给予，此时恰逢皮质激素正常分泌高峰，对肾上腺皮质反馈性抑制最小，因而停药反应减少。 宜用泼尼松、泼尼松龙等中效制剂。 第二节 盐皮质激素 醛固酮 (去氧皮质酮 (药对维持机体正常的水盐代谢起着重要作用，能促进肾远曲小管对 +、 H+的分泌，具有明显的留钠排钾作用。 可治疗原发性慢性肾上腺皮质功能不全症，纠正水、电解质紊乱，恢复水、电解质平衡。 附：促皮质素及皮质激素抑制药 促皮质素 (皮质素可促进肾上腺皮质合成并分泌糖皮质激素，口服被消化酶破坏，只能注射给药。 目前主要用于测定肾上腺皮质功能，也用于久用糖皮质激素停药过程中间歇注射防停药后发生肾上腺皮质功能不全。 易引起过敏反应，应予注意。 米托坦 (托坦为皮质激素抑制药，能选择性地使肾上腺皮质束状带和网状带细胞萎缩与坏死，但不影响球状带。 可使血中氢化可的松及其代谢产物迅速减少，但不影响醛固酮分泌。 用于不能切除的肾上腺皮质癌或术后辅助治疗。 可有厌食、恶心、腹泻、嗜睡、乏力、运动失调等不良反应。 美替拉酮（ 吡酮）美替拉酮能抑制胆固醇合成皮质激素过程中的 11 1111而降低皮质激素的血浆水平。 临床上用于治疗肾上腺皮质肿瘤所致的肾上腺皮质功能亢进症，也可用于检测腺垂体产生 体释放 不良反应少见，可有眩晕、消化道反应等。 思考1简述长期大量应用糖皮质激素引起的不良反应2糖皮质激素用于治疗严重感染性疾病时，为什么要配合足量有效的抗感染药物。