心脏骤停与心肺脑复苏 急重症护理学－李世胜

心脏骤停与心肺脑复苏 急重症护理学－李世胜内容摘要：

心脏骤停与心肺脑复苏 急重症护理学－李世胜 出 版 集 团 北 京 出 版 社第五章心脏骤停与心肺脑复苏学习目标学习目标1了解心博骤停的原因、类型2熟悉进一步生命支持，延续生命支持3掌握心博骤停的临床表现、口对口人工呼吸及胸外心脏按压4学会复苏后的监测与护理心搏骤停 (猝死的原因之一，系指心脏突然停搏，心音消失，重要脏器，特别是脑组织的严重缺血缺氧，以致出现呼吸停止，意识丧失等一系列症状。 心搏骤停后经及时有效的心、肺、脑复苏措施可存活，否则，会迅速导致死亡。 心肺脑复苏 (指对心跳呼吸骤停患者采取的使其恢复自主循环和自主呼吸，并尽早加强脑保护措施的紧急医疗技术和方法。 包括心、肺、脑复苏三个主要环节。 【预习案例】案例 5女士， 30岁，因生孩子后体形显胖到美容整形医院行抽脂术，医生对其实施了双手臂、腹部、两大腿实施了抽脂术，术后 2小时张女士起床上洗手间时突然晕倒在地，护士发现患者呼之不应，呼吸停止，颈动脉搏动丧失，瞳孔散大，无对光反射 ,立即实施了抢救。 思考 : 1该患者发生了什么紧急情况。 2现场如何处置 ?第一节 概 述一、心脏骤停的原因 临床上导致心搏骤停的原因可分为两大类：1心源性心搏骤停 因心脏本身的病变所致。 2非心源性心搏骤停 因其他疾患或因素影响到心脏所致。 二、心脏骤停的类型根据心脏活动情况及心电图表现，心脏骤停可表现为心室颤动、心室静止和心电 1心室颤动（ 又称室颤。 心室肌发生极不规则的快速而又不协调的颤动；心电图表现为 之以大小不等、形态各异的颤动波，频率为 200 400次 /分，颤动波幅高并且频率快，则较容易复律；若波幅低并且频率慢，则复律可能性小，多为心脏停顿的先兆。 2心脏停搏 又称心室静止。 心房、心室肌完全失去电活动能力，心电图上房室均无激动波可见，呈一直线，或偶见 3心电 心电图可呈缓慢（ 20 30次 /分）、矮小、宽大畸形的心室自主节律，但无心搏出量，即使采用心脏起搏，也常不能获得效果。 为死亡率极高的一种心电图表现，易被误认为心脏仍在跳动。 二、心脏骤停的类型 心室颤动 心脏停搏和心电 脏骤停的临床表现与诊断 （一）临床表现 1意识突然丧失 心脏骤停时，由于脑循环停止，病人意识突然丧失。 意识突然丧失是心脏骤停出现最早的表现之一。 2大动脉搏动消失 测不到血压是心脏停搏最早的征象，但并不等于发生心脏停搏。 如伴大动脉搏动消失即应按心脏骤停处理。 3呼吸停止 清醒病人突然因缺氧、缺血而发生心脏停搏时，呼吸常同时消失 ,或短时间内有喘息，继之停止。 4瞳孔散大 心脏骤停 30 40秒，瞳孔散大直径达 7 8凭瞳孔变化不能断定心跳是否停止，应综合考虑其他因素，如用了大剂量镇痛剂，可导致心脏骤停 ,但瞳孔不散大。 5心电图表现 心脏骤停时心电图上最常见的心律失常为心室颤动或心室扑动。 三、心脏骤停的临床表现与诊断 （二）诊断 病人突然意识丧失、颈动脉、股动脉、桡动脉等大动脉脉搏消失，呼吸消失即能明确诊断，切忌反复检查多次听心率、测血压，丧失宝贵的抢救时机。 根据 2000年 8月 15日美国心脏协会，在国际权威 循环 杂志上颁布的最新心肺复苏与心血管急救指南 2000中规定：鉴于脉搏判断的难度，对非专业人员不再要求判断脉搏，而是要求检查循环体征；给予人工呼吸并评价病人的正常呼吸、咳嗽情况，以及对急救通气后的运动反应。 但对专业人士仍要求检查脉搏，以确认循环状况。 四、案例评析案例 5某 ， 女性 ， 50岁 ， 既往体健。 因慢性腰腿痛正在行电理疗时 ，不慎触电 220V 电压 ， 当即查体：患者呼之不应 ， 呼吸停止 ， 颈动脉搏不能触及 ， 瞳孔散大 ， 无对光反射 ， 便马上找来血压计 、 听诊器给患者测量血压 、 听心率 ， 均为 0， 于是立即给患者吸氧并同时向医生呼救。 问题评析：发现可能心跳呼吸骤停患者时 ， 应快速而准确的做出诊断 ， 判断意识状态和触颈动脉搏动均应在 10 明确为心跳呼吸骤停诊断后 ， 应立即实施胸外心脏按压及人工呼吸 ， 以免错过最佳黄金救时间 （ 心跳呼吸骤停后分钟 ）。 病例中 ， 患者已有心跳呼吸骤停的临床表现 ， 护士未能果断处置 ， 而是为患者测血压 、 心率 2次 ，延长了脑缺氧的时间。 护士实施抢救时 ， 未行胸外心脏按压及人工呼吸 ， 而是行鼻导管给氧 ， 患者已无自主呼吸 ， 因此鼻导管给氧无效。 第二节 心肺脑复苏 心肺脑复苏 (针对心跳呼吸骤停者采取的急救技术，它既是专业的急救医学、也是现代救护的核心内容。 在紧急救护中没有比抢救心跳呼吸骤停病人更为紧迫重要了。 完整的 进一步生命支持 (延续生命支持 (部分。 一、基础生命支持 基础生命支持 (指通过有效的呼吸道管理、通气、人工循环给机体组织暂时的供氧，及时地应用增强氧传输的设备及药物，如通气装置、氧及肾上腺素等。 其基本步骤包括：心跳、呼吸停止的判定；畅通气道 (A)；呼吸支持(B)；循环支持 (C)。 （一）判断并启动 断患者反应急救人员在患者身旁快速判断有无损伤，是否有反应。 轻拍或摇动患者，并大声呼叫患者，在 10果病人的头部有明确外伤或有可疑外伤，切勿摇头或轻易搬动病人，以免引起脊髓损伤截瘫。 2检查循环体征 检查颈动脉搏动，时间不应超过 10s。 方法是患者头后仰，急救人员一手按住前额，用另一手的食指、中指找到气管，两指下滑到气管与颈侧肌肉之间的沟内即可触及颈动脉。 3急救人员在实施心肺复苏的同时立即呼救在院外通过拨打当地急救电话 ,呼叫 内呼叫医护人员。 拨打电话时应尽量镇静地提供以下情况： (1)发生地点 (最好有明显标志 )； (2)所发生的紧急事件； (3)需要急救的人数； (4)病人目前情况； (5) 报告人联系电话与姓名。 注意不要先放下话筒，要等 二 ) 畅通气道 畅通气道是保持呼吸道通畅，进行人工呼吸的首要步骤。 病人仰卧于平地或硬板床上 , 如果病人面朝下时，应将病人整体翻转，即头、肩、躯干同时在同一轴线上转动，避免躯干扭曲；将双上肢放置于身体两侧；松解衣领；除出口中污物、义齿及呕吐物等，按以下方法开放气道。 1. 仰头抬颏法 病人平卧，救护者一手置于病人前额，手掌用力向后压以使其头后仰 ,另一手的手指放在靠近颏部的下颌骨下方，将颏部向前抬起，使病人牙齿几乎闭合。 2托颈压额法 无颈部损伤的患者可用此法。 病人平卧 ,救护者一手抬起病人颈部，另一手以小鱼际侧下按病人前额 ,使其头后仰，颈部抬起。 3托颌法 此法为疑有颈椎损伤的患者的首选安全方法。 患者仰卧，急救人员将两手置于病人头部两侧，肘部支撑在病人所躺平面上，双手手指放在患者下颌角，一面使头后仰，一面将下颌角前移，即可打开气道。 这种技术对开放呼吸道非常有效，但急救者容易疲劳，操作技术要求较高。 （三）人工呼吸在人工规律吹气条件下，可使血 30 4050%。 1评估判断有无自主呼吸的方法 抢救者用耳贴近患者的口鼻附近，判断要在 10开放呼吸道后，发现虽有呼吸，但呼吸微弱或不能确定呼吸是否停止，也应立即进行人工呼吸。 （ 1）看 看患者胸部或上腹部有无起伏 (呼吸运动 )。 （ 2）听 听患者口、鼻有无呼吸的气流声。 （ 3）觉 抢救者用面颊感觉有无气流的吹拂感。 2方法 （ 1）口对口人工呼吸 是一种快捷有效的通气方法。 急救者用口唇把患者的口全罩住，呈密封状，同时捏住患者的鼻孔，缓慢吹气，每次吹气应持续 2保呼吸时胸廓起伏。 如急救者只进行人工呼吸 ,频率应为 10 12次 有特别面罩或通气管，则可通过口对面罩或通气管吹气。 （ 2）口对鼻人工呼吸 适用于口周外伤或张口困难等病人。 在保持畅通气道的条件下，救护者于深吸气后以口唇紧密封住病人鼻孔周围，用力向鼻孔内吹气，吹气时应用手将病人颏部上推，使上下唇合拢，呼气时放开。 其他要点同口对口人工呼吸。 （ 3）人工呼吸的并发症 人工呼吸时，由于过度通气和过快的通气都易发生胃扩张，尤其是儿童更容易发生。 通过维持气道通畅、限制和调节通气容量起伏适度，就可能最大限度地降低胃扩张发生率。 如果出现胃内容物反流，应将患者侧位安置，清除口内返流物后，再将患者平卧，继续 四）循环支持 1心前区捶击在胸外心脏按压前，应予以迅速心前区捶击。 方法：右手松握空心拳，小鱼际肌侧朝向病人胸壁，以距离胸壁2025直向下捶击心前区，即胸骨下段。 中等力量 ,每次 1 2秒。 捶击不宜用力过猛，不宜反复进行，最多不超过两次。 观察心电图变化，如无变化，立即行胸外心脏按压和人工呼吸。 2胸外心脏按压 手掌根部与胸骨长轴重合，双肘伸直，有节奏上下按压。 （ 1）按压部位 胸骨下半段，即胸部正中、两乳头之间。 （ 2）按压手法 双手重叠，在下的一只手的掌根部接触胸骨，垂直下压。 （ 3）用力方式 急救人员的上半身前倾，两臂绷直，肘关节伸直，双肩位于双手的正上方，腰部上下活动，以上半身的力量垂直向下按压，每次按压后放松，使胸壁恢复到原来的位置，但掌根不要离开胸壁，以免移位。 （ 4）按压频率 复苏者应用力、快速地按压，按压频率为 100次 /分。 （ 5）按压深度 使胸骨下段及相连的肋软骨下陷 4 5骨下压时间及放松时间相同。 （ 6）按压与人工呼吸比例 心脏按压必须同时配合人工呼吸。 在气道建立前，无论是单人还是双人 压 /通气均要求 30： 2。 （ 7）间歇时间 操作过程中，若救护者相互替换，可在完成一组按压、通气后进行，不得使复苏抢救中断时间超过 5 7秒。 （ 8）评价按压效果 按压期间，密切观察病情，判断效果。 胸外心脏按压的有效标志：缺氧情况明显改善；散大的瞳孔缩小；按压时可扪及大动脉搏动；知觉反射、呻吟或出现自主呼吸。 二、进一步生命支持 进一步生命支持 (是基础生命支持的延伸， 用先进设备和特殊技术，建立和维持有效的呼吸与循环，建立维持静脉通路并应用必要的药物。 （一）建立人工气道1非确定性紧急人工气道 （ 1）口咽气道 口咽气道主要应用于浅昏迷而不需要气管插管的患者。 口咽气道可使舌根离开咽后壁，解除气道梗阻。 将通气管由舌面上方压入后作 180度翻转，直至通气管前端开口面对声门。 放置时要特别注意，因为插入过深或暴力插入反而造成阻塞。 （ 2）鼻咽气道 适用于牙关紧闭以及颌面部损伤，不能置入口咽通气导管的患者。 鼻咽通气管长约 15管外涂润滑油，插入鼻孔一气呵成沿鼻腔下壁插入至下咽部。 如果导管过长将进入食管或刺激喉部致喉痉挛。 插管技术要求高，鼻粘膜易损伤出血。 （ 3）喉罩 喉罩插入不需用喉镜，尤其适用于颈部损伤患者。 采用标准插管位置入咽部，在远端开口进入下咽部感觉有阻力时，向罩内注入适量空气，密封喉部，即可进行通气。 2确定性紧急人工气道 （ 1）气管插管 气管插管是保持呼吸道通畅、进行机械通气最有效的方法之一 ,并有助。