医疗护理文件管理－基础护理学课件－杜利，季诚

医疗护理文件管理－基础护理学课件－杜利，季诚内容摘要：

医疗护理文件管理－基础护理学课件－杜利，季诚 基础护理学第十六章 疗护理文件的意义和保管要求；护理病案的组成部分。 疗护理文件记录的要求；住院病案与出院病案的排列顺序；病区护理交班报告的书写顺序及书写内容；温单的填写方法；医嘱单的分类、处理原则及注意事项；出入液量记录方法与记录要求。 温单的绘制；住院病案与出院病案的排序；正确处理长期医嘱、临时医嘱和备用医嘱。 预习案例 案例 16张某，女， 59岁，因 “ 胸闷 2天加重 2小时 ” 于 2013年05月 27日 09:00由轮椅推入心血管病区。 查体： T： ， P:70次 /分， R：20次 /分， 150/70院诊断：冠心病，不稳定性心绞痛。 医嘱：心内科护理常规，一级护理，软饭，吸氧 4升 /分，阿司匹林 75%葡萄糖 250方丹参 20ml/电图，心肌酶谱测定，胸片，三大常规等。 思考：制该患者的体温单。 2在执行上述医嘱过程中应遵循哪些原则。 哪些医嘱需立即执行。 3医生所开的医嘱分为哪些类型。 临终患者常见的心理反应有哪些。 4如何执行上述医嘱。 病案： 是诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是医务人员通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理所形成的医疗护理工作记录。 意义： 是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据，是具有法律效力的医疗文件。 记录 患者疾病发 生发 展转归全 过 程第一节 医疗护理文件的管理 是指根据卫生部相关文件规定，由护士记录或处理的病人住院期间病情变化及各项护理活动等内容的文字资料，反映了病人接受医疗护理行为的过程，是病案的重要组成部分。 体温单、医嘱单、护理记录单、特别护理记录单、整体护理记录文件、病室交班报告等。 第一节 医疗护理文件的管理护理文件一、医疗护理文件的意义 提供信息 为诊断及护理计划的制定提供依据 提供教学与科研资料 提供法律依据 提供医护质量评价依据 是评价医院医疗护理质量，管理水平和医护人员业务素质的依据；是衡量医院科学管理水平高低的标志之一。 第一节 医疗护理文件的管理二、病案记录要求 客观 录及时 各种病案应及时完成，因抢救危急病人未及时书写病案的，应在 抢救结束后 6小时内 据实补记，并注明抢救完成的时间。 书写规范 内容 客观、真实、准确 表述通顺、语句精练，重点突出、层次分明 书写工整、清楚、不超过格线，若 出现错字，用原色以双横线划在错字上， 再在双横线后方书写。 不得采用刮、粘、涂、剪贴等方法去除原来的字迹 标点符号引用正确。 及时记录观察病情内容、格式正确 各项记录应用中文和医学术语，记录后记录者在右下角签全名，并注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明至时、分，每项记录字、行之间不得留有空格。 记录者的合法身份- 实习及进修人员书写的各项记录，上级医护人员（取得护士资格）应审阅修改（ 72小时 内完成），并用 红色 墨水笔以分子形式签名，注明日期。 - 如： 20099： 00 刘芳 陈兵用规定的笔墨记录素墨水书写，需复写的资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。 凡药物过敏者，应在病案中用红笔注明过敏药物的名称记录时经常出现的问题 护士坐在办公室，未观察病人自行记录 描述不准确、未量化如“精神一般” ；渗液较多；几个月前 使用结论性语言如“病人夜间病情无特殊”、“病人生命体征正常”等二、保管要求 规定放置，用后放回 病人住院期间的住院病案由所在病区负责集中、统一保管，并按住院病案次序排列存放；因复印或复制等需带离病区时，病区应指定专人负责携带和保管，用后及时归还。 保持清洁完整 病历应保持清洁，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病案，保持病案的原始性和完整性。 第一节 医疗护理文件的管理 非医护人员须经手续才能翻阅 复印病案须申请和盖章方可进行 病案要长期保存 住院病案保存期不得少于 30年 ，观察室病案保存期不得少于 15年。 需要保存门诊病案的医院或专科，其门诊病案保存期不得少于 15年。 放置位置病历夹护士办公室 病案室病历车三、病案排列顺序排列（ 1）住院病案的排列顺序（ 2）出院（转院、死亡）后病案的排列顺序第一节 医疗护理文件的管理【 思考讨论 】 病案包括哪些内容，它的排列顺序。 住院患者病案排列首页是什么，最后一页是什么。 你觉得病案中哪些是需要护士来记录的 ?住院患者病案排列顺序 体温单长期医嘱单临时医嘱单住院病案或入院记录病程记录（如手术病例尚须有） 诊单输血同意书特殊检查同意书特殊治疗同意书特殊治疗记录单一般护理记录单危重症护理记录单病理报告单器械检查报告单常规检查报告单出院患者病案排列顺序病案内容目录表 病案首页以及住院证出院记录住院病案或入院记录病程记录 录单会诊单输血同意书特殊检查同意书特殊治疗同意书特殊治疗记录单一般护理记录单危重症护理记录单病理报告单器械检查报告单常规检查报告单其他检验报告单(1)手 术 前小 结(2)手 术审 批 书(3)手 术 同意 书(4)麻醉前小 结(5)麻醉 记录 （或待 产记录 ）(6)手 术记录 （或 产时记录 ）(7)手 术护 理 记录单(8)手 术 后病程 记录 （或 产 后 记录 ） 楣栏 绘制曲线部分 底栏体温 单一、 体温单一般资料：住院日期栏住院日数栏手术或分娩后日数栏40 42 之间：体温脉搏呼吸出入量（大便、尿量）血 压体重皮 试其他出入院、 转 科、死亡、手 术 、分娩 时间病人姓名、科室、病区、床号、住院号第二节 医疗护理文件的记录楣 栏曲线绘制区底 栏 一般资料 蓝笔。 日期栏 蓝笔， 每页第一日应填写年、月、日，其余 6天只写日，中间遇到新的年度或月份均应填全。 住院日数 蓝笔， 入院日起始日为“ 1” ，连续写至出院； 手术分娩后日数 用 红笔 填写，当天为“术日”，记为“ 0” ，次日为第一日，依次填写至 14日止。 如在14天内行第二次手术，则将第一次手术日作为分母，第二次手术日数作为分子填写。 例：第一次手术 7天又做第二次手术即写作： 1/8、 2/9、 3/10、 体温 单楣栏填写2003 2 3 440 42 之间填写 在体温单 40 42 之间相应时间栏内用 红笔纵向顶格 写入院 、 手术 、 分娩 、 转科 、 出院和死亡的时间。 内容和时间不空格。 时间用大写 ， 使用 24 如 “ 九时三十分”。 体温 单手术八时二十分0 1 2 3口温 腋温 肛温物理降温重叠5 拒 测 、离开体温 单在 35 横 线 画 蓝 点，向下画箭 头 （不超 过 2格）在 3435 之 间顶 格 纵 写“拒 测 、外出、 请 假”××120/39100/3880/3760/3640/35重复测试物理降温体温中断体温不升体温的绘制与要求 用 红笔 绘制 脉率符号为 “ ” 心率符号为 “ O” 使用心脏起搏器的患者 ， 心率应以 相邻两次脉搏或心率用 红线 相连。 脉搏与体温相遇时 ， 先画体温符号 ， 再用红笔在其外画 红圈 表示。 脉搏短绌时脉率和心率两曲线之间用 红斜线 填满。 脉搏的绘制120/39100/3880/3760/36每格为 4次 /分脉搏的绘制要求脉搏短绌体温脉搏重合v呼吸的绘制 用 蓝笔 绘制，符号为 ，相邻的呼吸符号之间用蓝线 相连。 呼吸 与脉搏相遇，先画呼吸符号，再其外画红圈。 呼吸 使用机械辅助呼吸的患者，呼吸应以 蓝“ R” 表示，相邻的两次呼吸用 蓝线 相连先画呼吸符号，再其外画红圈。 底栏的填写 均用 蓝笔 填写 ， 用阿拉伯数字记数 ， 不写单位。 大便次数 每隔 24如无大便记 “ 0” ； 1/大便一次； 0/无大便1 1/灌肠后又大便一次；人工肛门 、 大便失禁记 “ ” ； “ /E” ：表示清洁灌肠后大便多次 液体出入量 前一日 24体重 在入院时测一次，以后每周测一次，住院期间根据病情需要，按医嘱测量记录。 若卧床不能测者，记录“卧床”二字 血压 病人入院时测，并填写在当日相应栏内。 皮试 根据皮试结果将皮试阳性药物名称对应青霉素 （阳性 ）1E医嘱 是医生根据病人病情的需要，拟定的治疗、检查计划和护理措施的书面嘱咐，是由医护人员共同实施治疗和护理的重要依据。 二、医嘱单长期备用医嘱 （ 效时间在 24小时以上临时备用医嘱 (有效时间在 12小时以内。 过期未执行则失效。 长期医嘱 医嘱 临时医嘱 备用医嘱有效时间在 24小时以上。 如一级护理、低盐饮食等有效时间在 24小时以内，需立即执行，或在短时间内执行，一般只执行一次。 im （ 1）先执行，后转抄：处理医嘱时，无论是长期医嘱或临时医嘱，应先执行，后转抄至医嘱单及执行单。 （ 2）先急后缓：首先判断需要执行的医嘱轻重缓急，并合理、及时地安排执行顺序。 （ 3）先临时后长期：需即刻执行的临时医嘱，应先安排执行。 （ 4）医嘱执行者必须在医嘱单上签全名。 医嘱的处理原则医嘱的处理方法 长期医嘱 医嘱 临时医嘱 备用医嘱护士将长期医嘱分别转抄至各种执行单上，注明具体的执行时间。 核对后签全名。 护护 士 执 行后在 临时 医嘱 单签执 行 时间 和全名士 执 行后在 临时 医嘱 单签执 行 时间 和全名护士执行后在临时医嘱单签执行时间和全名。 临时备用医嘱：医生开写在临时医嘱单上，护士执行后在临时医嘱单签执行时间和全名。 12小时内未用则自动失效，护士在原医嘱上用红钢笔写“未用”二字。 长期备用医嘱：医生开写在长期医嘱单上，按长期医嘱处理，但在执行单上须注明“ 样，并无须注明执行的具体时间，每当必要时执行后，在临时医嘱单上记录执行时间并签名。 医嘱的处理方法 停止医嘱 重整医嘱 手术、 分娩、 转科医嘱护护 士 执 行后在 临时 医嘱 单签执 行 时间 和全名士 执 行后在 临时 医嘱 单签执 行 时间 和全名医生在长期医嘱单上相应医嘱后写上停止时间及签名后，护士在相应的执行单上注销，然后在该医嘱内容的停止日期栏内注明停止的日期与时间，签全名。 长期 医嘱单超过 3页或医嘱调整项目较多时应重整医嘱。 重整医嘱时，在原医嘱最后一行下面划一 红横线 （红线上下均不得有空行，红线长度同医嘱单表格宽），在红线下 面用红笔写上“ 重整医嘱 ”四字，再将红线以上有效的长期医嘱，按原日期、时间排列顺序抄录。 抄录完毕需两人核对无误后，再填写重整者姓名、日期。 签全名。 应在原医嘱最后一行下面划一 红横线 ，以示前面医嘱一律作废，并在红线下面用红笔写上“ 术后医嘱 ”、“ 分娩后医嘱 ”、“。